自新一輪醫(yī)改實施以來，各種政策相繼出臺，逐漸放寬了醫(yī)藥行業(yè)的準入門檻，鼓勵社會資本參與，允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，并提出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的概念。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正是在這樣的背景下應(yīng)運而生，為醫(yī)改開辟了一條嶄新的道路[2]。據(jù)《2016中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院白皮書》統(tǒng)計，截止2016年11月，我國各種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院至少有36家。其中，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院備受矚目，發(fā)展勢頭強勁[3]。本研究以微醫(yī)集團的烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為研究對象，解讀其運營模式，研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨的法律問題。

　　1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的內(nèi)涵

　　1.1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的概念

　　目前，社會上有各式各樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)，人們對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也有著不同理解與稱謂，如“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”“云醫(yī)院”等。本研究將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定義為：以具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的線下實體醫(yī)院為依托，在實體醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)師主要通過線上電子平臺以圖片、文字、視頻等形式為患者提供咨詢、診斷、治療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。在我國，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有三類：一是傳統(tǒng)醫(yī)院通過信息化建設(shè)建立的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，稱為“自建型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”;二是以傳統(tǒng)醫(yī)院為依托，通過與第三方合作建立的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，稱為“平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”;三是設(shè)有線下醫(yī)院實體的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，稱為“獨立型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。

　　1.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基本特征

　　1.2.1提供遠程服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以網(wǎng)頁或軟件為載體通過網(wǎng)絡(luò)為患者提供服務(wù)，服務(wù)項目不僅包括一般移動醫(yī)療企業(yè)的輕問診、科普醫(yī)學(xué)知識、預(yù)約掛號等醫(yī)療邊緣服務(wù)，而且包括診斷治療和開具處方。醫(yī)院建立網(wǎng)頁或軟件等形式的電子平臺，患者在家中便可通過電腦或手機進入平臺選擇自己需要的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)師也可通過移動端口在線上進行解答、診斷、治療等。1.2.2開具電子處方開具電子處方是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為中的重要特征。我國目前大多數(shù)藥物必須憑借處方購買，線上診療服務(wù)催生了電子處方的廣泛應(yīng)用。1.2.3實現(xiàn)醫(yī)藥分離患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診斷完畢后，醫(yī)師的電子處方會直接傳輸?shù)脚c醫(yī)院有合作的藥品經(jīng)營企業(yè)，處方經(jīng)藥師審核后，由電子藥商直接將藥物配送到患者家中。這省略了中間多重藥品采購環(huán)節(jié)，使藥品價格更加低廉，惠及廣大患者[4]。1.2.4重視知識價值傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，在取消藥品加成以前，銷售藥品是醫(yī)院重要的盈利方式，醫(yī)師診療的智力勞動價值難以體現(xiàn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療模式下，醫(yī)師主要提供咨詢、診斷和藥物治療服務(wù)，服務(wù)費根據(jù)醫(yī)師職稱、信譽定價，醫(yī)師的專業(yè)知識價值受到重視。1.2.5醫(yī)療信息電子化從患者登陸平臺選擇醫(yī)師到購買藥品，整個診療過程都發(fā)生在互聯(lián)網(wǎng)上，所有的診療記錄、病歷資料都以電子形式儲存在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)器中。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通互聯(lián)，建立的患者電子健康檔案完善了健康服務(wù)體系。

　　2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運營模式

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營模式有多種，但是在服務(wù)范圍、面向人群、盈利方式等方面大致相同。本研究以烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，剖析其運營模式。

　　2.1線上服務(wù)

　　2.1.1預(yù)約掛號預(yù)約掛號是微醫(yī)(即烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院)的前身掛號網(wǎng)的主營業(yè)務(wù)，患者通過網(wǎng)頁或移動客戶端預(yù)約掛號，在預(yù)約時間內(nèi)去醫(yī)院憑借身份證取號就診。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還推出了精準預(yù)約服務(wù)，患者若不能選擇期望的就診醫(yī)師，可以在平臺輸入期望就診時間、地點、病情描述及檢查報告等信息。提交就診申請后，醫(yī)院會在1日～3日內(nèi)完成審核并幫助患者完成預(yù)約掛號，再通過短信通知患者就診。2.1.2在線問診患者登錄網(wǎng)絡(luò)或者移動客戶端后，即可選擇適合的專家進行問診。目前，有全科咨詢、圖文問診、視話問診3種模式。全科咨詢模式下患者輸入病情描述，添加圖片提交后，后臺會有來自全國公立醫(yī)院的醫(yī)師提供咨詢建議，但不能開具處方。圖文問診和視話問診是患者向在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)的專家醫(yī)師申請，醫(yī)師接診后通過文字、圖片、語音、視頻等方式做出診斷，開具處方。問診由醫(yī)院統(tǒng)一定價，根據(jù)不同問診類型、醫(yī)師職稱、醫(yī)院等級等因素而定。醫(yī)師也可以與醫(yī)院協(xié)商自行定價，問診收益由醫(yī)院和醫(yī)師按規(guī)定比例分配。

　　2.2線下服務(wù)

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線下實體能夠彌補線上診療的不足，和傳統(tǒng)醫(yī)院不同的是，線下實體的醫(yī)師來自各地醫(yī)院，患者可以預(yù)約知名醫(yī)院的專家前來診療、手術(shù)或者遠程會診。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實施“百萬接診點延伸計劃”，在基層醫(yī)療機構(gòu)、藥品零售藥店、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置接診點，患者通過接診點內(nèi)的終端進行預(yù)約掛號、在線問診、檢查檢驗等服務(wù)，并可憑處方直接購買藥品。

　　3互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營存在問題

　　3.1醫(yī)師管理存在不足

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對醫(yī)師的管理比較復(fù)雜。以烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，醫(yī)師在客戶端注冊賬號，輸入身份證號，上傳醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證或醫(yī)師本人手持工牌的照片，通過人工審查認證后開展診療活動。醫(yī)師若要開具處方，還要提交身份證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證、專業(yè)技術(shù)資格證等資料進行審核以獲得處方權(quán)。然而，線上診療為非接觸性，這看似完備的規(guī)定仍存在風(fēng)險。如醫(yī)師認證賬號后將賬號轉(zhuǎn)借或兜售給他人，或者他人利用醫(yī)師的相關(guān)資料冒名注冊;醫(yī)師為了提升業(yè)績，惡意虛增接診單數(shù)目，虛構(gòu)患者好評等。諸多涉及醫(yī)師線上執(zhí)業(yè)的問題目前尚無針對性的管理辦法。

　　3.2患者隱私易受侵害

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療模式在實現(xiàn)信息共享的同時，也容易使患者的隱私受到多方侵犯。(1)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的移動醫(yī)療軟件或網(wǎng)站可能利用特殊授權(quán)，在未經(jīng)患者用戶許可的情形下，收集用戶信息非法利用[5]。(2)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師可能因違反診療規(guī)范而侵犯患者的隱私。(3)藥品經(jīng)營企業(yè)在根據(jù)電子處方配發(fā)藥品的過程中可能竊取患者信息。(4)由于醫(yī)院信息系統(tǒng)的漏洞，當(dāng)受到第三方入侵時，將使得其儲存的用戶信息被第三方惡意竊取[6]。

　　3.3藥品安全有風(fēng)險

　　根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》的要求，對線上開具的常見病、慢性病處方，經(jīng)藥師審核后，醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營企業(yè)可委托符合條件的第三方機構(gòu)配送。這可能帶來的問題有：一旦患者出現(xiàn)用藥安全問題，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)師、藥品經(jīng)營企業(yè)、藥師甚至是第三方配送機構(gòu)都難逃法律責(zé)任，而此種情形是適用產(chǎn)品責(zé)任追究藥品經(jīng)營企業(yè)一方的責(zé)任，還是適用醫(yī)療損害責(zé)任追究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一方的責(zé)任，存在查清事實和適用法律方面的諸多困難。

　　3.4醫(yī)療損害難歸責(zé)

　　在傳統(tǒng)醫(yī)院中，醫(yī)師的診療行為侵犯患者權(quán)益，一般由醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療責(zé)任的承擔(dān)主體。而在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，醫(yī)師與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無直接隸屬關(guān)系，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，責(zé)任認定更加復(fù)雜。部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在其官網(wǎng)的“免責(zé)聲明”中表示，提供網(wǎng)上門診的主體是簽約醫(yī)生，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院僅僅作為第三方服務(wù)平臺存在。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在其免責(zé)條款中規(guī)定：“醫(yī)生用戶的言論、診療建議及方案僅代表其個人觀點，不代表本站同意其說法，請謹慎參閱，微醫(yī)不承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任。”可見，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療模式下，亟待理順實體醫(yī)療機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的責(zé)任。

　　3.5保險制度不完善

　　醫(yī)療保險是否覆蓋互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為中的醫(yī)藥費用，目前沒有明確規(guī)定。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就診患者大部分是異地就醫(yī)，受醫(yī)療保險統(tǒng)籌制度影響，各地在保險覆蓋的診療范圍、藥品報銷范圍與比例、保險起付線、封頂線、自負比例等方面均有不同[7]。患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用在患者投保的醫(yī)療保險所在地報銷，同一種疾病，患者享受相同醫(yī)療資源與水平，但是保險結(jié)算標準卻存在很大差別，對患者而言是極不公平的。雖然商業(yè)醫(yī)療保險可以部分解決一些難題，但是其保險規(guī)模有限，人們普遍缺乏購買商業(yè)醫(yī)療保險的意識，保險制度亟需完善。

　　4對策建議

　　4.1全面規(guī)范醫(yī)師管理

　　對醫(yī)師的管理可以從事前、事中、事后全過程著手。一是做好醫(yī)師網(wǎng)上診療信息真實性的技術(shù)保障。通過技術(shù)操作，保證注冊、認證、在線診療、開具處方醫(yī)師的唯一性，設(shè)置完備的執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份驗證程序。二是建立健全醫(yī)師誠信檔案。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門部門負責(zé)在線醫(yī)師誠信檔案建設(shè)工作，建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師行為規(guī)范及誠實守信、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的誠信檔案體系。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要做好醫(yī)師的誠信評級、誠信公示工作。三是通過法律規(guī)范加強對醫(yī)師的監(jiān)管。在認真遵守《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中對醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)則要求的基礎(chǔ)上，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還要制定具體的管理制度，對醫(yī)師的準入標準以及違反相關(guān)規(guī)定的退出機制做出具體規(guī)定，加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化管理。

　　4.2多措并舉保護信息安全

　　保護患者隱私以及信息安全，需要各方共同努力。在國家層面，要研究制定健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)確權(quán)、開放、流通、交易和產(chǎn)權(quán)保護的法規(guī)，對非法買賣、泄露醫(yī)療信息的行為依法依規(guī)進行懲處。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院層面，一是嚴格執(zhí)行信息安全和健康醫(yī)療數(shù)據(jù)保密規(guī)定，建立完善的個人隱私信息保護制度，嚴格管理患者信息、用戶資料、基因數(shù)據(jù)等。二是加大完善電子平臺的資金投入，提升技術(shù)水平，使技術(shù)能夠支持數(shù)目龐大的醫(yī)生和患者用戶同時在線操作，也能有效防范醫(yī)療數(shù)據(jù)更改、泄露和丟失[8]。三是加強對醫(yī)師和其他工作人員的教育，提升其保護患者隱私的意識。四是一旦發(fā)生患者信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時向主管衛(wèi)生健康行政部門報告，并立即采取有效應(yīng)對措施減少損失。

　　4.3醫(yī)院政府齊抓共管

　　解決藥品安全問題的最好方法是做好事前防范工作，只有醫(yī)院和政府齊抓共管才能使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)安全運轉(zhuǎn)。一方面，政府要加強行政監(jiān)管，對于資質(zhì)不符、存在嚴重安全隱患的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院予以撤銷，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違反醫(yī)事行政法律規(guī)范的行為進行行政處罰。同時強化醫(yī)療數(shù)字身份管理，建設(shè)統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)字身份標識，做好對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師的監(jiān)管。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也要加強對合作藥企、藥店的審查把關(guān)，醫(yī)院應(yīng)嚴格審查簽約藥品互聯(lián)網(wǎng)電商的準入資質(zhì)，審查其是否具有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書及服務(wù)范圍等。加強對簽約藥品互聯(lián)網(wǎng)電商服務(wù)的品質(zhì)監(jiān)管，對藥品質(zhì)量進行嚴格把控，采用一票否決制，一旦出現(xiàn)“偽劣”藥品投訴，經(jīng)證實立即終止合作，并向其追責(zé)。每年對簽約藥品互聯(lián)網(wǎng)電商進行一次綜合評估，采用末位淘汰制，更新簽約合作藥品互聯(lián)網(wǎng)電商。嚴格防范合作藥企、藥店引發(fā)的因藥品安全造成的醫(yī)療糾紛。

　　4.4明確法律責(zé)任

　　當(dāng)患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接受診療服務(wù)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，要根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的種類對歸責(zé)主體進行區(qū)分。在自建型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與傳統(tǒng)醫(yī)院只是在診療方式上發(fā)生了改變，但是法律關(guān)系沒有變化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依然是醫(yī)療合同的一方主體，在發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害時，仍應(yīng)由其負責(zé)處理并承擔(dān)損害賠償責(zé)任。在平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只是充當(dāng)服務(wù)平臺，因此醫(yī)療合同關(guān)系存在于醫(yī)療機構(gòu)和患者之間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不承擔(dān)損害賠償責(zé)任。在獨立型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，由于我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生必須注冊執(zhí)業(yè)地點，且必須在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，所以簽約醫(yī)生借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺提供網(wǎng)上診療服務(wù)不能被認為是簽約醫(yī)生的個人行為，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為造成患者損害原則上醫(yī)師不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。從法律的視角來看，在允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的前提下，獨立型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院充當(dāng)了簽約醫(yī)生的雇主，它與簽約醫(yī)生的關(guān)系如同傳統(tǒng)醫(yī)院的雇傭關(guān)系。可見，獨立型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與患者之間存在醫(yī)療合同關(guān)系。在發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害的情況下，獨立型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任[9]。厘清法律責(zé)任并不能完全規(guī)避風(fēng)險。為有效應(yīng)對線上診療的高風(fēng)險，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可建立醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機制，推行在線知情同意告知，防范和化解醫(yī)療風(fēng)險。另外，實體醫(yī)療機構(gòu)或者與實體醫(yī)療機構(gòu)共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，也可以為醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險以有效轉(zhuǎn)移風(fēng)險，減輕因醫(yī)療糾紛或醫(yī)療傷害造成的損失。

　　4.5完善醫(yī)療保險制度

　　為了實現(xiàn)醫(yī)保報銷標準的統(tǒng)一，減少因地域差異帶來的不公平，一方面要進一步完善醫(yī)保支付政策，健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費政策，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍[10]，建立全國統(tǒng)一的費用分擔(dān)機制和醫(yī)保報銷標準，方便群眾就醫(yī)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效利用;另一方面，建議引導(dǎo)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險在保險范圍、保險力度、理賠流程上具有較強的靈活性，能有效克服地域差異。醫(yī)院可與商業(yè)保險公司開展合作，推出為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院量身定制的商業(yè)醫(yī)療保險，緩解患者就醫(yī)的經(jīng)濟壓力，提升就醫(yī)服務(wù)品質(zhì)。

　　5結(jié)語

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展為廣大患者和醫(yī)師帶來了便利，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能夠得到很好地利用，提高了醫(yī)師的工作效率，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，使醫(yī)療服務(wù)體系更加公平、合理。通過研究烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營過程中暴露的問題并提出對策建議，可逐漸完善、規(guī)范和引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進一步健康發(fā)展。

　　《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營模式及法律問題》來源：《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》，作者：鄧勇