[摘要] 目的 將以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(CBL)應(yīng)用于皮膚外科教學(xué)中，并探討其效果及可行性。 方法 以第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科2013年32名進修生為教學(xué)對象，隨機分為CBL組和對照組，每組各16名。CBL組采用CBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進行皮膚外科學(xué)授課，對兩組教學(xué)效果進行比較。 結(jié)果 兩組理論考試成績比較，CBL組中優(yōu)秀者9名，良好者6名，及格者1名，無不及格者;而對照組測試優(yōu)秀者5名，良好者7名，及格者3名，不及格者1名。CBL組優(yōu)秀率高于對照組(56.2%比31.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。而在病例分析與手術(shù)操作技能考核中，CBL組中優(yōu)秀者10名，良好者5名，及格者1名，無不及格者;而對照組中優(yōu)秀者6名，良好者4名，及格者4名，不及格者2名，CBL組優(yōu)秀率高于對照組(62.5%比37.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。 結(jié)論 CBL教學(xué)法有利于學(xué)生學(xué)習觀念的轉(zhuǎn)變，能明顯提高其自主學(xué)習能力，值得在皮膚外科臨床教學(xué)中應(yīng)用推廣。

　　[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法,皮膚外科,教學(xué)

　　Application of case-based learning method to improve teaching effect in skin surgery

　　LI Jun1 ZHU Liang2▲ HAN Juntao1 HU Dahai1▲

　　1.Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China; 2.Department of Medical Education， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China

　　[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of the case-based learning (CBL) method used in Dermatologic surgery teaching. Methods During 2013， 32 visiting students in Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University were randomly divided into CBL group and control group， with 16 students in each group. CBL group was given CBL teaching method and control group was given traditional teaching method. The effects of teaching were compared between the two groups. Results The score of theory examination in CBL group， 9 students were excellent， 6 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 5 students were excellent， 7 students were good， 3 students were pass， 1 student was fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group (56.2% vs 31.2%)， the difference was statistically significant (P < 0.05). In the assessment of operation skills， case analysis and operation， the score in CBL group， 10 students were excellent， 5 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 6 students were excellent， 4 students were good， 4 students were pass， 2 students were fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group (62.5% vs 37.5%)， the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The CBL method changes the learning concept of the students and further improves their autonomous learning ability. Thus， this method is worth advocating widely. 　　[Key words] Case-based learning; Skin surgery; Teaching and studying

　　皮膚外科學(xué)是皮膚病學(xué)的重要亞專科之一，是一個以外科手術(shù)相關(guān)技術(shù)和手段修復(fù)體表缺損、治療皮膚疾病并改善皮膚質(zhì)量的交叉科學(xué)。皮膚外科學(xué)最初興起于美國，早在20世紀50年代以后，美國Mohs顯微外科和皮膚腫瘤學(xué)院的創(chuàng)立，是皮膚外科學(xué)發(fā)展的重要里程碑，其發(fā)展歷史已經(jīng)超過一個世紀[1]。此后，以激光、毛發(fā)移植、各種填充劑注射等為代表的一批皮膚外科特色術(shù)種逐漸發(fā)展成熟。與傳統(tǒng)皮膚病學(xué)相比，皮膚外科學(xué)要求醫(yī)生不僅掌握豐富的皮膚病學(xué)理論及臨床知識，還能夠熟練應(yīng)用整形和微創(chuàng)外科的手術(shù)技巧，因此其為一門理論性和實踐性都很強的學(xué)科[2]。這決定了在教學(xué)實踐中，既要教授學(xué)生基礎(chǔ)知識和基本技能，還要培養(yǎng)學(xué)生靈活應(yīng)用、理論和實踐相結(jié)合的能力。但是由于皮膚外科學(xué)中知識點較多，涉及全身多部位，如果單純采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，往往會造成學(xué)生缺乏主動性、師生之間溝通互動少、臨床操作技能訓(xùn)練不足，與實際聯(lián)系不緊密，最終導(dǎo)致教學(xué)效果不理想等缺點[3]。如何解決這些問題，全面提高教學(xué)效果，讓學(xué)生在有限的時間內(nèi)，綜合素質(zhì)和臨床技能都得到提高并得到患者的認可，需要皮膚外科學(xué)帶教教師不斷的探索。在長期的臨床教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，在皮膚外科學(xué)教學(xué)中引入以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning，CBL)，能得到比較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象

　　根據(jù)皮膚外科學(xué)的臨床帶教特點，以2013年來第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)燒傷與皮膚外科進修的32名進修生為對象。采用隨機數(shù)字法將其分為CBL組和對照組，每組各16名。對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教方法，CBL組采用CBL教學(xué)法。教材均選用人民衛(wèi)生出版社出版的《皮膚外科學(xué)：美容皮膚外科》。所有學(xué)生均由具備講師職稱的醫(yī)師授課。

　　1.2 方法

　　1.2.1 典型案例的選擇 傳統(tǒng)病例討論課一般以教師講解為主，教師既是問題的提出者又是問題的解答者，從形式上有學(xué)生參加討論，但在實際教學(xué)過程中，學(xué)生的作用有限。CBL教學(xué)模式雖然也是老師負責制，由帶教老師負責組織學(xué)習討論，但學(xué)生是討論的主角。問題從一個病例開始，學(xué)生邊找出問題邊提出設(shè)計和解決方案，教師對學(xué)生的設(shè)計和解決進行點評，也可以對一些問題提供一定的幫助，同時要留下一些相關(guān)問題供學(xué)生思考。每次討論結(jié)束時，學(xué)生要對整個病例寫出總結(jié)報告[4]。這個過程以學(xué)生思考、研究為主，教師指導(dǎo)解答為輔。由于皮膚外科涉及病種多，病情復(fù)雜，教師首先應(yīng)根據(jù)教學(xué)目的，結(jié)合具體臨床實踐，選擇常見的、具有代表性的案例，并將教學(xué)內(nèi)容作如下具體分類：皮膚良性腫瘤(如纖維瘤或血管瘤);皮膚惡性腫瘤(如基底細胞癌、黑色素瘤);非腫瘤性皮膚病(如黑痣、色素沉著、色素脫失);皮膚美容等。教師應(yīng)對該疾病做一概述和簡要分析，再提出具體的教學(xué)要求，并組織學(xué)生討論。

　　1.2.2 學(xué)生課前準備 學(xué)生接受病例后，根據(jù)教學(xué)要求，在臨床上選取合適的典型住院患者。針對該患者，以組為單位，分別查閱相關(guān)書籍及文獻資料。在此基礎(chǔ)上，對病例實施體格檢查，并開具相關(guān)輔助檢查。通過分析檢查結(jié)果，對病例做出初步診斷及鑒別診斷，提出相應(yīng)的治療方案，并預(yù)先分析可能的并發(fā)證及防治措施。在此基礎(chǔ)上，對本組收集的資料進行篩選、整理、分析和補充，撰寫課堂討論稿，并準備好相關(guān)的問題。期間，教師應(yīng)根據(jù)需要，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的方向與難度，提供教學(xué)參考資料，隨時指導(dǎo)并輔助學(xué)生完成病例收集，文獻檢索等工作。對學(xué)生的討論作出簡要的點評，并根據(jù)工作中的重點內(nèi)容，解釋學(xué)生學(xué)習中的難點和有分歧的問題。

　　1.2.3 課堂討論的組織實施 當學(xué)生完成前期準備工作后，教師應(yīng)組織課堂討論，每次時間約2 h。具體實施方式如下：由小組長代表匯報病例準備情況，并結(jié)合相關(guān)文獻資料，對該病例的研究現(xiàn)狀，診斷治療的方式及進展，預(yù)后等進行系統(tǒng)闡述。期間，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)需要，隨時進行提問，并由同學(xué)代表回答，若有不足之處，其他人可進行補充，最終實現(xiàn)對該問題的全面深入解答。此外，學(xué)生也可根據(jù)要求，向老師自由發(fā)問。最后，由教師對匯報情況和討論結(jié)果進行總結(jié)和點評，并結(jié)合臨床病例的特點和相關(guān)知識做深層次的闡述和歸納總結(jié)，以此加深學(xué)生對該病例和相關(guān)專業(yè)知識的理解和掌握。最后，教師提供相應(yīng)的參考書目和文獻，供學(xué)生在課后進一步深入學(xué)習。

　　1.2.4 教學(xué)效果評價 通過問卷式調(diào)查，了解兩組學(xué)生對授課形式，授課效果，知識講解程度等方面是否滿意;通過理論考試和手術(shù)操作技能考核對兩組學(xué)生的教學(xué)效果進行評估。理論測試采取書面考試形式;手術(shù)操作考核在我院實驗外科手術(shù)室組織實施，以動物為實施對象，具體內(nèi)容包括：手術(shù)基本技能考核(切開、止血、縫合、包扎等);皮膚外科專項技術(shù)考核(皮瓣設(shè)計的基本方法，植皮術(shù)等)。理論及操作考試總分為100分，其中總分85～100分為優(yōu)秀，70～<85 分為良好，60～<70分為及格，< 60分為不及格。

　　1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

　　采用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　通過問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)組的學(xué)生對課堂授課形式、效果等非常滿意。學(xué)生課前通過對具體病例資料的收集和整理，不僅對病例的診斷、鑒別診斷、治療和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有了較系統(tǒng)的認識，而且鍛煉了收集檢索文獻、自主學(xué)習的能力;通過課堂討論，能暢所欲言，使得相關(guān)問題能及時有效地得到解決，并提高了發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力;通過教師的總結(jié)及點評，可對相關(guān)知識點進行適當?shù)难由旌蛿U展，使學(xué)生對學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀有深入了解。通過對兩組學(xué)生理論考試和病例分析與手術(shù)操作技能的考核，也進一步證明了該教學(xué)法的優(yōu)勢。兩組理論考試成績優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。見表1。在病例分析與手術(shù)操作技能考核中，兩組優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0. 05)。見表2。學(xué)生普遍認為CBL教學(xué)法提高了其學(xué)習積極性，提高了學(xué)習的目的和趣味性，能形象生動地傳輸知識點，提高了解決問題的能力，加強了師生間的互動，明顯提高了學(xué)習效率和臨床技能。 　　表1 兩組理論考試比較[n(%)]

　　表2 兩組病例分析及手術(shù)技能考核比較[n(%)]

　　3 討論

　　CBL教學(xué)法最早于18世紀后期被應(yīng)用于法律學(xué)校的教學(xué)，其特點是需要教師和學(xué)生共同分擔責任，以真實案例入手，引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[5]。在實施過程中，首先讓學(xué)生面對某病例進行討論，發(fā)掘相關(guān)疾病中所隱含、潛在的原理與機制;提出相關(guān)專業(yè)問題，然后對相關(guān)的理論進行學(xué)習;并在原理學(xué)習后，再次面對疾病，鞏固對疾病的認識以及對原理的理解[6]。其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[7]。本研究通過在皮膚外科中應(yīng)用CBL教學(xué)方法，并對教學(xué)過程和效果的反饋信息進行分析后發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)法能明顯增強皮膚外科的教學(xué)效果，是一種值得推廣的方法。在具體組織實施中，筆者有如下幾點體會：

　　3.1 精心挑選具有代表性的病案

　　CBL與其他的學(xué)習模式(如傳統(tǒng)教學(xué)模式、交互式教學(xué)模式、認知學(xué)徒制教學(xué)模式、基于項目的學(xué)習等)最主要的區(qū)別是通過解決真實的案例，學(xué)習到相關(guān)的概念、原理、技能和觀點[8]。由于在教學(xué)過程中，有現(xiàn)成病例可供觀摩，所以學(xué)生獲得的信息更直觀，利于理解，因此對知識的把握更加準確到位。為確保教學(xué)效果，選擇典型病例是最重要的步驟，而病案選擇是否合適，將直接影響到后續(xù)的課堂討論;一旦出現(xiàn)教學(xué)中的案例在病臨床中無相關(guān)患者，難免又會流于紙上談兵[9]。在皮膚外科學(xué)授課中，教員首先應(yīng)針對某一病種，全面篩選門診及住院患者，確保病例的質(zhì)量，然后才能結(jié)合實際病例，由淺入深地提出問題，逐步引導(dǎo)學(xué)生進行思考。合適病案的選擇，在CBL教學(xué)過程中往往起到事半功倍的效果。

　　3.2 充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)文獻檢索能力

　　培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮自主學(xué)習能力是CBL教學(xué)的精髓[10-11]。由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，各種數(shù)據(jù)庫的開放應(yīng)用，為尋找相關(guān)知識提供了很好的平臺。隨之而來的問題是，如何避免迷失在海量的文獻中，并去偽存真，篩選需要的知識點，是學(xué)生必須面對的重要問題。因此在教學(xué)實施早期，首先對學(xué)生應(yīng)予以文獻檢索知識的授課，如各種數(shù)據(jù)庫的使用方法，檢索時關(guān)鍵詞的使用，如何提高查全率及查準率等，同時加強外文文獻的檢索能力。充分利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習資源是開展CBL教學(xué)的重要保障，而良好的文獻檢索能力的培養(yǎng)是增加學(xué)習資源并保證CBL教學(xué)效果的關(guān)鍵。

　　3.3 重視訓(xùn)練臨床綜合思維能力

　　由于課本知識往往只是一個共性規(guī)律的總結(jié)，而臨床患者則體現(xiàn)了不同的個性特點，這決定了臨床工作的復(fù)雜性。對于每一個具體的患者，初學(xué)者往往套用課本知識，而忽視了個體化治療的原則。臨床思維是多種思維的結(jié)合，如分析、綜合、比較、概括、邏輯等思維。應(yīng)用CBL教學(xué)法時，教師可以針對病例向?qū)W生展示臨床思維的具體過程，為其運用臨床思維診治疾病打下基礎(chǔ)。如針對一個慢性創(chuàng)面的患者，如果僅僅考慮修復(fù)手段，而忽視對創(chuàng)面血運及感染的控制，勢必造成手術(shù)失敗。學(xué)生的臨床思維往往存在片面化、簡單化、表面化和靜態(tài)化等問題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法因局限于課本知識，因此無法啟發(fā)學(xué)生的思維。而通過具體病例的討論，可進行針對性地臨床思維能力訓(xùn)練，具有傳統(tǒng)教學(xué)法無可替代的優(yōu)勢。

　　3.4 重視外科基本功的訓(xùn)練

　　由于大多數(shù)進修醫(yī)師以前未受過皮膚外科系統(tǒng)、正規(guī)的訓(xùn)練，而其外科基本技能也存在著明顯的欠缺。皮膚外科是一門以手術(shù)為主的實踐科學(xué)，因此手術(shù)技能的培養(yǎng)是這門課的重點之一。本研究組醫(yī)院實驗外科學(xué)教研室合作，開放了供學(xué)生實際操作的場地，并于動物中心購置了實驗動物，在教師的指導(dǎo)下，使每個學(xué)生都有充分的動手機會。重點對他們進行專業(yè)基本功強化訓(xùn)練，如手術(shù)切除、縫合、皮瓣技術(shù)等。此外，針對典型病例，組織學(xué)生在外科手術(shù)室進行集中觀摩授課，并定期進行手術(shù)技術(shù)及解剖知識的講座，明顯提高了學(xué)生的臨床實踐能力。

　　3.5 加強人際交往能力的培養(yǎng)

　　臨床醫(yī)學(xué)是一門與人打交道的學(xué)問，作為一名醫(yī)師，僅僅具有專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù)是不夠的。在診治疾病過程中，如何與患者進行有效的交流，是深入了解病情、確保治療順利進行以及防止醫(yī)患糾紛的重要手段[12-13]。CBL教學(xué)具體操作過程中，學(xué)生首先需要與選取的患者進行面對面的交流，以此獲得第一手的臨床資料。這種醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，對其以后的從業(yè)具有重要的意義。此外，后續(xù)的課堂討論，能明顯提高學(xué)生的人際交往能力以及語言表達能力，同時培養(yǎng)了團隊精神。因此CBL教學(xué)方法在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、實用型醫(yī)學(xué)人才的過程中，有著傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點。

　　3.6 提高教師的綜合素質(zhì)

　　CBL教學(xué)對教師的綜合素質(zhì)有很高的要求。此方法要求教師有較強的組織能力、知識面更廣闊、設(shè)計與解決問題的能力更強大、課堂引導(dǎo)手段更靈活等。帶教老師普遍認為CBL教學(xué)法能使教師加深對教學(xué)工作的理解和有效實現(xiàn)教師角色的轉(zhuǎn)化，對教師來說這是一種新的方法嘗試[14]。在教學(xué)過程中，雖然教師原則上僅是指導(dǎo)和引導(dǎo)作用，但由于是小組自由討論式教學(xué)，難免會出現(xiàn)與預(yù)先所設(shè)問題相關(guān)問題被學(xué)生提出來。如果指導(dǎo)教師沒有準備到或者平時相關(guān)知識儲備不足，就可能面臨難以回答的尷尬境地。這要求指導(dǎo)教師一方面要有極強的組織引導(dǎo)能力，引導(dǎo)控制學(xué)生討論的方向、程序與進度，另一方面還要有廣博的知識背景，避免出現(xiàn)尷尬情況。

　　3.7 存在的問題

　　CBL教學(xué)方法雖然是一種先進的教學(xué)方法，但應(yīng)用于皮膚外科學(xué)臨床帶教中也存在一定不足，如CBL教學(xué)法雖能有效地培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，同時學(xué)生也能夠非常積極地投入其中。但在傳授系統(tǒng)知識方面效率較低，這需要教師在進行案例教學(xué)時要特別注意學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握程度。另外，CBL教學(xué)法在問題設(shè)計上要求大量教學(xué)資源的支持，占用教學(xué)時數(shù)和配套資源較多，并不見得有利于所有專業(yè)課程的臨床帶教。其次，國外經(jīng)驗表明教師在CBL的準備及初期階段所起的作用是非常重要的。因此這種教學(xué)模式對習慣與傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)的教師來說本身就是一個挑戰(zhàn)，特別是對于臨床醫(yī)師兼職臨床帶教老師來說更是一個巨大的挑戰(zhàn)[15]。 　　綜上所述，在皮膚外科CBL教學(xué)過程中，本研究組明顯體會到了其中的優(yōu)勢，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題。雖然目前在臨床教學(xué)中，CBL法尚未完全普及，但隨著對CBL教學(xué)過程的不斷深入，全面推行結(jié)合自身實踐的CBL模式、著力于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)該成為我國醫(yī)學(xué)教育界的共識，也必然會成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的重點和發(fā)展趨勢。

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