[摘要] 目的 觀察踝臂指數(shù)對(duì)冠心病及其嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值。 方法 收集478例行冠狀動(dòng)脈造影者的臨床資料，測定生化指標(biāo)及踝臂指數(shù)(ABI)。 結(jié)果 冠心病組和非冠心病組的ABI差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)。ABI<0.9和ABI>1.3組的冠心病患者比率明顯高于ABI正常組(P < 0.05)。Logistic回歸分析顯示：ABI值異常(<0.9或>1.3)是冠心病的獨(dú)立影響因素。ABI異常(<0.9或>1.3)預(yù)測冠心病的靈敏度為16.4%，特異度為94.6%。ABI在非冠心病、單支病變、雙支病變、三支病變組之間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)，ABI隨病變支數(shù)增加而逐漸降低。ABI值分別在<0.9、0.9～1.3、>1.3時(shí)，三組間冠脈單支病變、雙支病變、三支病變所占比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示：ABI<0.9組單支病變比率明顯小于ABI正常組;ABI>1.3組雙支病變比率明顯大于ABI正常組;ABI<0.9組三支病變比率明顯大于ABI正常組。 結(jié)論 ABI對(duì)于冠心病及其嚴(yán)重程度具有預(yù)測價(jià)值，且優(yōu)于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。ABI預(yù)測冠心病敏感度低，特異度高。

　　[關(guān)鍵詞] 臨床醫(yī)學(xué)論文,踝臂指數(shù),冠心病,相關(guān)性研究

　　Relevant research of ankle-brachial index and the coronary artery disease

　　MAO Wen ZHAI Yingli ZHANG Miaomiao WU Di

　　Department of Cardiovascular， Meitan General Hospital， Beijing 100028， China

　　[Abstract] Objective To observe the prediction value of ankle-brachial index (ABI) to the coronary artery disease (CAD) and its severity. Methods The clinical data of 478 patients with coronary angiogram were selected in the study. The biochemical indexes and ABI was detected. Results ABI was significantly lower in the CAD group than those in the CAD group (P < 0.01). The CAD rates of the ABI<0.9 group and ABI>1.3 group were both significantly higher than that of ABI normal group (P < 0.05). Abnormal ABI values (<0.9 or >1.3) were independent factors of CAD according to the logistic regression. Abnormal ABI (<0.9 or > 1.3) could predict the presence of CAD with a sensitivity of 16.4% and specifity of 94.6%. The ABI values were significant different among the non CAD group， the 1-vessel CAD group， the 2-vessel CAD group and the 3-vessel CAD group (P < 0.01). The rates of the 1-vessel CAD， the 2-vessel CAD and the 3-vessel CAD were all significantly different among the ABI<0.9 group， ABI 0.9-1.3 group and ABI>1.3 group (P < 0.05). The rate of the 1-vessel CAD of the ABI < 0.9 group was significantly lower than that of the ABI normal group. The rate of the 2-vessel CAD of the ABI>1.3 group was significantly higher than that of the ABI normal group. The rate of the 3-vessel CAD of the ABI<0.9 group was significantly higher than that of the ABI normal group. Conclusion ABI has prediction value to the CAD and its severity， which is better than the traditional risk factors. ABI can predict CAD with low sensitivity and high specifity. 　　[Key words] Ankle-brachial index; Coronary artery disease; Relevant research

　　踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是指踝部血壓與上臂血壓最高值的比值，是外周血管疾病的重要無創(chuàng)檢測方法。美國糖尿病協(xié)會(huì)早在2003年的糖尿病外周血管疾病指南[1]中就建議所有年齡超過50歲的糖尿病患者都應(yīng)接受ABI的篩查。隨著研究進(jìn)展，ABI的意義已經(jīng)不限于下肢動(dòng)脈疾病，雖然近年來ABI在臨床上的應(yīng)用正得到大力推廣，但對(duì)于國內(nèi)大部分臨床醫(yī)生來說，ABI未能引起足夠的重視。本研究的主要對(duì)象為冠脈造影確診的冠心病患者，目的旨在研究ABI與冠心病及其嚴(yán)重程度的相關(guān)性，探討其是否為冠心病的影響因素。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2011年5月～2013年4月于煤炭總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)心內(nèi)科住院行冠狀動(dòng)脈造影且符合條件者478例，按冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為冠心病組與非冠心病組。冠心病組366例，年齡30～88歲，平均(64.7±10.7)歲，其中男252例，女114例。非冠心病組112例，年齡37～80歲，平均(62.7±9.6)歲，其中男69例，女43例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者;②繼發(fā)性高血壓患者;③已進(jìn)行下肢動(dòng)脈血運(yùn)重建患者;④由于截肢，肢體外傷或出血等原因無法行ABI測量者;⑤不愿配合檢查者。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 臨床資料收集和生化指標(biāo)檢測 臨床資料主要包括：高血壓病史，糖尿病史，腦血管病史，血脂異常史、吸煙史等。測定收縮壓、舒張壓、脈壓(收縮壓-舒張壓)、平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓)、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)。生化指標(biāo)檢測采用我院生化室areroset abbott(雅培)全自動(dòng)生化分析儀測定，檢測對(duì)象于清晨空腹8 h采肘靜脈血5 mL，送生化室分離血清行生化指標(biāo)測定。主要測定指標(biāo)：肌酐(Cr)，尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

　　1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 患者知情同意，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)行冠狀動(dòng)脈造影。病變血管狹窄程度由兩位心內(nèi)科醫(yī)師共同判斷。冠心病患者定義為左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支中至少一支血管的管腔狹窄程度≥50%。非冠心病患者定義為上述主要血管的管腔狹窄程度均<50%;冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)：單支病變定義為一支主要血管的管腔狹窄程度≥50%，主要血管和其主要分支同時(shí)病變者如左回旋支合并第一鈍緣支病變?nèi)远�為單支病變。冠狀�?dòng)脈雙支病變和三支病變分別指兩支和三支主要血管的管腔狹窄程度≥50%，左主干病變屬于雙支病變[2]。

　　1.2.3 踝臂指數(shù)測定 應(yīng)用VP-1000全自動(dòng)動(dòng)脈硬化監(jiān)測儀(日本科林)完成測定，由同一測量人員在室溫下進(jìn)行，應(yīng)用儀器測定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓，并將兩者進(jìn)行比較，正常時(shí)踝動(dòng)脈收縮壓≥肱動(dòng)脈收縮壓。右側(cè)ABI=右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值，左側(cè)ABI=左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值。左右兩側(cè)ABI取較低值進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。影響因素分析采用Logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析和偏相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組臨床資料比較

　　冠心病組、非冠心病組間臨床資料比較顯示：ABI和糖尿病患者比率差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)。見表1。

　　2.2 ABI不同取值范圍與冠心病的關(guān)系

　　ABI的正常值范圍是0.9～1.3，將入選對(duì)象共478例依照ABI值分為<0.9、0.9～1.3、>1.3三組，各組分別有35、412、31例，三組中冠心病患者分別有33、305、26例。各組之間冠心病患者比率(分別為0.94、0.74、0.84)差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.250，P < 0.01)，兩兩比較顯示ABI<0.9及ABI>1.3組的冠心病患者比率明顯高于ABI 0.9～1.3組(P < 0.05)。

　　2.3 冠心病影響因素的Logistic回歸分析

　　將是否患冠心病作為因變量，上述分析中有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異的ABI值異常(ABI<0.9或ABI>1.3)、糖尿病作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，分析結(jié)果顯示：ABI值異常是冠心病的獨(dú)立影響因素。見表2。

　　表2 冠心病影響因素的而二元Logistic回歸分析

　　2.4 ABI預(yù)測冠心病的靈敏度和特異度

　　因ABI異常(<0.9或>1.3)對(duì)冠心病具有預(yù)測價(jià)值，無法用ROC曲線表示。直接計(jì)算ABI異常(<0.9或>1.3)用于預(yù)測冠心病的靈敏度和特異度：ABI異常(<0.9或>1.3)預(yù)測冠心病的靈敏度為16.4%，特異度為94.6%。見表3。

　　表3 計(jì)算ABI對(duì)冠心病預(yù)測價(jià)值的四格表(例)

　　注：上表中每個(gè)空格中的數(shù)字表示同時(shí)滿足橫行和數(shù)列標(biāo)題要求的例數(shù)。靈敏度=60/(60+306)=16.4%，特異度=106/(6+106)=94.6%

　　2.5 ABI與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

　　依據(jù)冠脈造影結(jié)果將全體研究對(duì)象分為四組：非冠心病組(112例)、單支病變組(114例)、雙支病變組(112例)、三支病變組(140例)。四組間ABI值和臨床資料比較結(jié)果顯示：年齡、性別、BMI、生化指標(biāo)、血壓、吸煙史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)，ABI值在四組間差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.01)，ABI值隨冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)增加而逐漸降低。見表4。 　　2.6 ABI不同取值范圍與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系

　　由于ABI<0.9或>1.3均對(duì)冠心病有預(yù)測作用，現(xiàn)比較ABI按不同值分為三組時(shí)單支、雙支及三支病變所占比率。結(jié)果顯示：ABI值分別在<0.9、0.9～1.3、>1.3時(shí)，各組間冠脈單支病變、雙支病變、三支病變所占比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示：ABI<0.9組單支病變比率明顯小于ABI 0.9～1.3組;ABI>1.3組雙支病變比率明顯大于ABI 0.9～1.3組;ABI<0.9組三支病變比率明顯大于ABI 0.9～1.3組。見表5。

　　表5 ABI不同分組冠心病病變支數(shù)比較[n(%)]

　　注：與ABI 0.9～1.3組比較，*P < 0.05

　　3 討論

　　ABI是診斷外周血管疾病簡單、迅速且無創(chuàng)的方法。與下肢動(dòng)脈造影相比，ABI診斷下肢動(dòng)脈疾病具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。其陽性預(yù)測率為90%，陰性預(yù)測率為99%，總準(zhǔn)確率為98%[3]。ABI的正常值為0.9～1.3，ABI<0.90認(rèn)為存在下肢動(dòng)脈硬化阻塞，通常認(rèn)為ABI在0.41～0.90時(shí)提示血流量輕到中度減少，ABI≤0.40時(shí)常提示血流量嚴(yán)重減少，這種相對(duì)的分類具有預(yù)測價(jià)值，ABI值明顯減低表明患者發(fā)生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風(fēng)險(xiǎn)很高。ABI>1.3則說明可能存在動(dòng)脈鈣化僵硬，但對(duì)于有提示下肢動(dòng)脈疾病癥狀的患者，正常或高ABI不能排除診斷，應(yīng)該選擇其他診斷檢查(如趾臂指數(shù)、多普勒頻譜分析、脈搏容積記錄、運(yùn)動(dòng)ABI試驗(yàn)等)，ABI已成為下肢血管疾病診斷與治療效果判定的重要方法[4]。

　　動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病與外周血管疾病同屬于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，是其在不同部位的表現(xiàn)[5-6]。動(dòng)脈粥樣硬化形成的病理生理過程具有廣泛的相似性，一個(gè)部位或器官的動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成意味著其他部位動(dòng)脈很可能也受到相似病理過程的影響，因此近年來國內(nèi)外學(xué)者探索應(yīng)用無創(chuàng)的方法，通過對(duì)體表外周大中動(dòng)脈粥樣硬化的識(shí)別和檢測，判斷和預(yù)測冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，這是ABI用以預(yù)測冠心病的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。

　　本研究發(fā)現(xiàn)冠心病組ABI明顯低于非冠心病組(P < 0.01)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)ABI>1.3時(shí)冠心病發(fā)生率與ABI<0.9時(shí)相似，都呈顯著增加趨勢(shì)，因此將研究對(duì)象依照ABI值分為<0.9、0.9～1.3、>1.3三組進(jìn)行分析，分析結(jié)果說明ABI<0.9和ABI>1.3組冠心病比例明顯大于ABI正常組(ABI 0.9～1.3)。將ABI<0.9或>1.3作為因變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：ABI值異常(ABI<0.9或ABI>1.3)是冠心病的獨(dú)立影響因素，其用于預(yù)測冠心病優(yōu)于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。為進(jìn)一步研究ABI對(duì)于冠心病嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值，將入選對(duì)象分為非冠心病、冠心病單支病變、雙支病變、三支病變四組，各組間性別年齡匹配，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四組ABI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ABI隨冠心病嚴(yán)重程度增加而降低，這說明ABI與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)，可以用于冠心病嚴(yán)重程度的預(yù)測。將ABI值分為<0.9、0.9～1.3、>1.3三組進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)三組間單支、雙支、三支病變所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)，ABI<0.9對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重的三支病變具有較好的預(yù)測價(jià)值，這與國內(nèi)外研究結(jié)果相似。而ABI>1.3組雙支病變明顯增多，其對(duì)冠心病嚴(yán)重病變的預(yù)測價(jià)值可能低于ABI<0.9。

　　近年來國內(nèi)外有報(bào)道顯示：ABI與冠心病及其嚴(yán)重程度具有良好的相關(guān)性[7-8]。胡大一等[9]研究提示：ABI值<0.9預(yù)測冠狀動(dòng)脈三支病變和左主干病變特異性較高，但ABI值>0.9不能排除冠心病。Yuko等[10]的研究提示：在無明確心絞痛的糖尿病女性患者中，ABI可用于預(yù)測冠心病。并有一些前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，異常ABI值可以單獨(dú)預(yù)測冠心病、腦卒中、血管性死亡率等復(fù)合心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。以上研究與本研究結(jié)果基本相符合。

　　本次研究發(fā)現(xiàn)ABI>1.3對(duì)冠心病也有預(yù)測作用。可能的解釋為：①ABI>1.3表明下肢動(dòng)脈有鈣化可能，鈣化動(dòng)脈彈力明顯減低，血管壁變硬且不易回縮，使踝部收縮壓異常增高，ABI值也相應(yīng)增高，這反映了患者動(dòng)脈功能的下降與動(dòng)脈硬化，因此患冠心病可能性增加。②糖尿病患者ABI>1.3較多，而糖尿病患者患冠心病可能性增加。關(guān)于ABI>1.3與冠心病等心血管疾病的關(guān)系的研究較少，兩項(xiàng)前瞻性研究討論了這個(gè)問題，Resnick等[14]對(duì)4394例平均隨訪8.3年，研究結(jié)果顯示：低ABI值組(ABI<0.9)、高ABI值組(ABI>1.4)與正常ABI組的全因死亡率之比分別為2.33、2.76;兩者心血管死亡率之比分別為4.28、3.40，結(jié)果顯示：ABI值<0.9和ABI值>1.4在預(yù)測全因死亡率及心血管死亡率方面作用相似，ABI值與死亡率呈U型關(guān)系。Sutton-Tyrrell等[15]納入了2886例70～79歲之間的社區(qū)例群，根據(jù)ABI測量值將其分為低ABI(ABI<0.9)、正常ABI(0.9≤ABI<1.3)、高ABI(ABI≥1.3)和不可壓縮動(dòng)脈組共四組，經(jīng)過平均6.7年的隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該群體例群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)與ABI成U型關(guān)系，當(dāng)ABI值小于1.0或高于1.3時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本次研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)ABI<0.9或>1.3預(yù)測冠心病的靈敏度僅為16.4%，特異度達(dá)94.6%，靈敏度低而特異度高。原因可能是動(dòng)脈粥樣硬化在發(fā)生發(fā)展過程中，冠狀動(dòng)脈較下肢動(dòng)脈早受累，因此下肢動(dòng)脈病變患者通常已經(jīng)發(fā)生了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。有一些研究探討了ABI預(yù)測冠心病的敏感性和特異性，Doobay等[16]的研究表明ABI對(duì)冠心病預(yù)測的敏感性僅為16.5%，而特異性則高達(dá)92.7%。這項(xiàng)研究也顯示ABI作為冠心病預(yù)測因子時(shí)特異性高而敏感性低的現(xiàn)象，這與本研究結(jié)果相符。因而ABI異常時(shí)應(yīng)高度懷疑冠心病可能，但ABI在0.9～1.3時(shí)不能除外冠心病。ABI可與其他檢查相結(jié)合，作為冠心病高危患者的篩查指標(biāo)。 　　[參考文獻(xiàn)]

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