[摘要] 目的 觀察踝臂指數對冠心病及其嚴重程度的預測價值。 方法 收集478例行冠狀動脈造影者的臨床資料，測定生化指標及踝臂指數(ABI)。 結果 冠心病組和非冠心病組的ABI差異有高度統計學意義(P < 0.01)。ABI<0.9和ABI>1.3組的冠心病患者比率明顯高于ABI正常組(P < 0.05)。Logistic回歸分析顯示：ABI值異常(<0.9或>1.3)是冠心病的獨立影響因素。ABI異常(<0.9或>1.3)預測冠心病的靈敏度為16.4%，特異度為94.6%。ABI在非冠心病、單支病變、雙支病變、三支病變組之間差異有高度統計學意義(P < 0.01)，ABI隨病變支數增加而逐漸降低。ABI值分別在<0.9、0.9～1.3、>1.3時，三組間冠脈單支病變、雙支病變、三支病變所占比率差異有統計學意義(P < 0.05)，兩兩比較結果顯示：ABI<0.9組單支病變比率明顯小于ABI正常組;ABI>1.3組雙支病變比率明顯大于ABI正常組;ABI<0.9組三支病變比率明顯大于ABI正常組。 結論 ABI對于冠心病及其嚴重程度具有預測價值，且優于傳統危險因素。ABI預測冠心病敏感度低，特異度高。

　　[關鍵詞] 臨床醫學論文,踝臂指數,冠心病,相關性研究

　　Relevant research of ankle-brachial index and the coronary artery disease

　　MAO Wen ZHAI Yingli ZHANG Miaomiao WU Di

　　Department of Cardiovascular， Meitan General Hospital， Beijing 100028， China

　　[Abstract] Objective To observe the prediction value of ankle-brachial index (ABI) to the coronary artery disease (CAD) and its severity. Methods The clinical data of 478 patients with coronary angiogram were selected in the study. The biochemical indexes and ABI was detected. Results ABI was significantly lower in the CAD group than those in the CAD group (P < 0.01). The CAD rates of the ABI<0.9 group and ABI>1.3 group were both significantly higher than that of ABI normal group (P < 0.05). Abnormal ABI values (<0.9 or >1.3) were independent factors of CAD according to the logistic regression. Abnormal ABI (<0.9 or > 1.3) could predict the presence of CAD with a sensitivity of 16.4% and specifity of 94.6%. The ABI values were significant different among the non CAD group， the 1-vessel CAD group， the 2-vessel CAD group and the 3-vessel CAD group (P < 0.01). The rates of the 1-vessel CAD， the 2-vessel CAD and the 3-vessel CAD were all significantly different among the ABI<0.9 group， ABI 0.9-1.3 group and ABI>1.3 group (P < 0.05). The rate of the 1-vessel CAD of the ABI < 0.9 group was significantly lower than that of the ABI normal group. The rate of the 2-vessel CAD of the ABI>1.3 group was significantly higher than that of the ABI normal group. The rate of the 3-vessel CAD of the ABI<0.9 group was significantly higher than that of the ABI normal group. Conclusion ABI has prediction value to the CAD and its severity， which is better than the traditional risk factors. ABI can predict CAD with low sensitivity and high specifity. 　　[Key words] Ankle-brachial index; Coronary artery disease; Relevant research

　　踝臂指數(ankle-brachial index，ABI)是指踝部血壓與上臂血壓最高值的比值，是外周血管疾病的重要無創檢測方法。美國糖尿病協會早在2003年的糖尿病外周血管疾病指南[1]中就建議所有年齡超過50歲的糖尿病患者都應接受ABI的篩查。隨著研究進展，ABI的意義已經不限于下肢動脈疾病，雖然近年來ABI在臨床上的應用正得到大力推廣，但對于國內大部分臨床醫生來說，ABI未能引起足夠的重視。本研究的主要對象為冠脈造影確診的冠心病患者，目的旨在研究ABI與冠心病及其嚴重程度的相關性，探討其是否為冠心病的影響因素。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2011年5月～2013年4月于煤炭總醫院(以下簡稱“我院”)心內科住院行冠狀動脈造影且符合條件者478例，按冠狀動脈造影結果分為冠心病組與非冠心病組。冠心病組366例，年齡30～88歲，平均(64.7±10.7)歲，其中男252例，女114例。非冠心病組112例，年齡37～80歲，平均(62.7±9.6)歲，其中男69例，女43例。剔除標準：①既往曾接受冠狀動脈旁路移植術的患者;②繼發性高血壓患者;③已進行下肢動脈血運重建患者;④由于截肢，肢體外傷或出血等原因無法行ABI測量者;⑤不愿配合檢查者。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 臨床資料收集和生化指標檢測 臨床資料主要包括：高血壓病史，糖尿病史，腦血管病史，血脂異常史、吸煙史等。測定收縮壓、舒張壓、脈壓(收縮壓-舒張壓)、平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓)、身高、體重、體重指數(BMI)。生化指標檢測采用我院生化室areroset abbott(雅培)全自動生化分析儀測定，檢測對象于清晨空腹8 h采肘靜脈血5 mL，送生化室分離血清行生化指標測定。主要測定指標：肌酐(Cr)，尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

　　1.2.2 冠狀動脈造影 患者知情同意，應用標準技術行冠狀動脈造影。病變血管狹窄程度由兩位心內科醫師共同判斷。冠心病患者定義為左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其主要分支中至少一支血管的管腔狹窄程度≥50%。非冠心病患者定義為上述主要血管的管腔狹窄程度均<50%;冠狀動脈病變支數：單支病變定義為一支主要血管的管腔狹窄程度≥50%，主要血管和其主要分支同時病變者如左回旋支合并第一鈍緣支病變仍定為單支病變。冠狀動脈雙支病變和三支病變分別指兩支和三支主要血管的管腔狹窄程度≥50%，左主干病變屬于雙支病變[2]。

　　1.2.3 踝臂指數測定 應用VP-1000全自動動脈硬化監測儀(日本科林)完成測定，由同一測量人員在室溫下進行，應用儀器測定雙側肱動脈和雙側踝動脈收縮壓，并將兩者進行比較，正常時踝動脈收縮壓≥肱動脈收縮壓。右側ABI=右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值，左側ABI=左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值。左右兩側ABI取較低值進入統計分析。

　　1.3 統計學方法

　　應用SPSS 15.0軟件進行統計分析，正態分布的計量變量用均數±標準差(x±s)表示，兩樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗，多樣本均數比較采用方差分析，率的比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸分析，相關性分析采用直線相關分析和偏相關分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　2.1 兩組臨床資料比較

　　冠心病組、非冠心病組間臨床資料比較顯示：ABI和糖尿病患者比率差異有高度統計學意義(P < 0.01)。見表1。

　　2.2 ABI不同取值范圍與冠心病的關系

　　ABI的正常值范圍是0.9～1.3，將入選對象共478例依照ABI值分為<0.9、0.9～1.3、>1.3三組，各組分別有35、412、31例，三組中冠心病患者分別有33、305、26例。各組之間冠心病患者比率(分別為0.94、0.74、0.84)差異有高度統計學意義(χ2=9.250，P < 0.01)，兩兩比較顯示ABI<0.9及ABI>1.3組的冠心病患者比率明顯高于ABI 0.9～1.3組(P < 0.05)。

　　2.3 冠心病影響因素的Logistic回歸分析

　　將是否患冠心病作為因變量，上述分析中有高度統計學意義差異的ABI值異常(ABI<0.9或ABI>1.3)、糖尿病作為自變量，進行二元Logistic回歸分析，分析結果顯示：ABI值異常是冠心病的獨立影響因素。見表2。

　　表2 冠心病影響因素的而二元Logistic回歸分析

　　2.4 ABI預測冠心病的靈敏度和特異度

　　因ABI異常(<0.9或>1.3)對冠心病具有預測價值，無法用ROC曲線表示。直接計算ABI異常(<0.9或>1.3)用于預測冠心病的靈敏度和特異度：ABI異常(<0.9或>1.3)預測冠心病的靈敏度為16.4%，特異度為94.6%。見表3。

　　表3 計算ABI對冠心病預測價值的四格表(例)

　　注：上表中每個空格中的數字表示同時滿足橫行和數列標題要求的例數。靈敏度=60/(60+306)=16.4%，特異度=106/(6+106)=94.6%

　　2.5 ABI與冠心病嚴重程度的相關性

　　依據冠脈造影結果將全體研究對象分為四組：非冠心病組(112例)、單支病變組(114例)、雙支病變組(112例)、三支病變組(140例)。四組間ABI值和臨床資料比較結果顯示：年齡、性別、BMI、生化指標、血壓、吸煙史等差異均無統計學意義(P > 0.05)，ABI值在四組間差異有高度統計學意義(P < 0.01)，ABI值隨冠狀動脈病變支數增加而逐漸降低。見表4。 　　2.6 ABI不同取值范圍與冠心病嚴重程度的關系

　　由于ABI<0.9或>1.3均對冠心病有預測作用，現比較ABI按不同值分為三組時單支、雙支及三支病變所占比率。結果顯示：ABI值分別在<0.9、0.9～1.3、>1.3時，各組間冠脈單支病變、雙支病變、三支病變所占比率差異有統計學意義(P < 0.05)，兩兩比較結果顯示：ABI<0.9組單支病變比率明顯小于ABI 0.9～1.3組;ABI>1.3組雙支病變比率明顯大于ABI 0.9～1.3組;ABI<0.9組三支病變比率明顯大于ABI 0.9～1.3組。見表5。

　　表5 ABI不同分組冠心病病變支數比較[n(%)]

　　注：與ABI 0.9～1.3組比較，*P < 0.05

　　3 討論

　　ABI是診斷外周血管疾病簡單、迅速且無創的方法。與下肢動脈造影相比，ABI診斷下肢動脈疾病具有很高的敏感性、特異性和準確性。其陽性預測率為90%，陰性預測率為99%，總準確率為98%[3]。ABI的正常值為0.9～1.3，ABI<0.90認為存在下肢動脈硬化阻塞，通常認為ABI在0.41～0.90時提示血流量輕到中度減少，ABI≤0.40時常提示血流量嚴重減少，這種相對的分類具有預測價值，ABI值明顯減低表明患者發生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風險很高。ABI>1.3則說明可能存在動脈鈣化僵硬，但對于有提示下肢動脈疾病癥狀的患者，正常或高ABI不能排除診斷，應該選擇其他診斷檢查(如趾臂指數、多普勒頻譜分析、脈搏容積記錄、運動ABI試驗等)，ABI已成為下肢血管疾病診斷與治療效果判定的重要方法[4]。

　　動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，冠狀動脈粥樣硬化性疾病與外周血管疾病同屬于動脈粥樣硬化性疾病，是其在不同部位的表現[5-6]。動脈粥樣硬化形成的病理生理過程具有廣泛的相似性，一個部位或器官的動脈粥樣硬化病變的形成意味著其他部位動脈很可能也受到相似病理過程的影響，因此近年來國內外學者探索應用無創的方法，通過對體表外周大中動脈粥樣硬化的識別和檢測，判斷和預測冠狀動脈粥樣硬化的發生，這是ABI用以預測冠心病的理論和實踐基礎。

　　本研究發現冠心病組ABI明顯低于非冠心病組(P < 0.01)，進一步研究發現ABI>1.3時冠心病發生率與ABI<0.9時相似，都呈顯著增加趨勢，因此將研究對象依照ABI值分為<0.9、0.9～1.3、>1.3三組進行分析，分析結果說明ABI<0.9和ABI>1.3組冠心病比例明顯大于ABI正常組(ABI 0.9～1.3)。將ABI<0.9或>1.3作為因變量納入Logistic回歸分析，結果顯示：ABI值異常(ABI<0.9或ABI>1.3)是冠心病的獨立影響因素，其用于預測冠心病優于傳統危險因素。為進一步研究ABI對于冠心病嚴重程度的預測價值，將入選對象分為非冠心病、冠心病單支病變、雙支病變、三支病變四組，各組間性別年齡匹配，結果發現四組ABI差異有統計學意義，ABI隨冠心病嚴重程度增加而降低，這說明ABI與冠心病嚴重程度相關，可以用于冠心病嚴重程度的預測。將ABI值分為<0.9、0.9～1.3、>1.3三組進行分析時發現三組間單支、雙支、三支病變所占比例差異有統計學意義(P < 0.05)，ABI<0.9對于冠狀動脈病變較嚴重的三支病變具有較好的預測價值，這與國內外研究結果相似。而ABI>1.3組雙支病變明顯增多，其對冠心病嚴重病變的預測價值可能低于ABI<0.9。

　　近年來國內外有報道顯示：ABI與冠心病及其嚴重程度具有良好的相關性[7-8]。胡大一等[9]研究提示：ABI值<0.9預測冠狀動脈三支病變和左主干病變特異性較高，但ABI值>0.9不能排除冠心病。Yuko等[10]的研究提示：在無明確心絞痛的糖尿病女性患者中，ABI可用于預測冠心病。并有一些前瞻性研究發現，異常ABI值可以單獨預測冠心病、腦卒中、血管性死亡率等復合心腦血管事件的發生風險[11-13]。以上研究與本研究結果基本相符合。

　　本次研究發現ABI>1.3對冠心病也有預測作用。可能的解釋為：①ABI>1.3表明下肢動脈有鈣化可能，鈣化動脈彈力明顯減低，血管壁變硬且不易回縮，使踝部收縮壓異常增高，ABI值也相應增高，這反映了患者動脈功能的下降與動脈硬化，因此患冠心病可能性增加。②糖尿病患者ABI>1.3較多，而糖尿病患者患冠心病可能性增加。關于ABI>1.3與冠心病等心血管疾病的關系的研究較少，兩項前瞻性研究討論了這個問題，Resnick等[14]對4394例平均隨訪8.3年，研究結果顯示：低ABI值組(ABI<0.9)、高ABI值組(ABI>1.4)與正常ABI組的全因死亡率之比分別為2.33、2.76;兩者心血管死亡率之比分別為4.28、3.40，結果顯示：ABI值<0.9和ABI值>1.4在預測全因死亡率及心血管死亡率方面作用相似，ABI值與死亡率呈U型關系。Sutton-Tyrrell等[15]納入了2886例70～79歲之間的社區例群，根據ABI測量值將其分為低ABI(ABI<0.9)、正常ABI(0.9≤ABI<1.3)、高ABI(ABI≥1.3)和不可壓縮動脈組共四組，經過平均6.7年的隨訪觀察，結果發現：該群體例群全因死亡風險與ABI成U型關系，當ABI值小于1.0或高于1.3時，死亡風險增加。本次研究同時發現ABI<0.9或>1.3預測冠心病的靈敏度僅為16.4%，特異度達94.6%，靈敏度低而特異度高。原因可能是動脈粥樣硬化在發生發展過程中，冠狀動脈較下肢動脈早受累，因此下肢動脈病變患者通常已經發生了冠狀動脈粥樣硬化。有一些研究探討了ABI預測冠心病的敏感性和特異性，Doobay等[16]的研究表明ABI對冠心病預測的敏感性僅為16.5%，而特異性則高達92.7%。這項研究也顯示ABI作為冠心病預測因子時特異性高而敏感性低的現象，這與本研究結果相符。因而ABI異常時應高度懷疑冠心病可能，但ABI在0.9～1.3時不能除外冠心病。ABI可與其他檢查相結合，作為冠心病高危患者的篩查指標。 　　[參考文獻]

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　　[4] 王東盛，王成綱，陸英，等.經皮穿刺動脈導管藥盒系統藥物灌注治療下肢動脈硬化閉塞癥的研究[J].中國醫藥導報，2011，18(8)：104-105.