墜積性肺炎是各種原因?qū)е麻L期臥床患者(特別是高齡患者) 的常見并發(fā)癥。墜積性肺炎是腦卒中患者三大并發(fā)癥(即褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎) 之一。老年人長期臥床易患墜積性肺炎，這與衰老使肺纖毛運動功能下降，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，隨重力流向肺底有關(guān)。本病的臨床特點包括:都有一定的肺炎的典型表現(xiàn),血象可有異常,胸部影像學(xué)檢查有改變,細菌培養(yǎng)都以革蘭氏染色陰性細菌居多,特別是高熱者比較常見,痰量增多為其顯著特征。早期有效的預(yù)見性護理措施是預(yù)防腦血管病墜積性肺炎的有效手段之一，可縮短病程，減輕患者的經(jīng)濟負擔，提高生存率，對提高患者的生存質(zhì)量有重要的臨床價值。

　　《臨床外科雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1993年，是由中華醫(yī)學(xué)會湖北分會主辦，全國公開發(fā)行的臨床外科專業(yè)性學(xué)術(shù)類期刊。本刊以“面向臨床，指導(dǎo)臨床，服務(wù)臨床”為宗旨，報道外科領(lǐng)域中最新的科研成果和臨床診治經(jīng)驗，密切結(jié)合臨床實踐，對外科臨床和科研工作有很強的指導(dǎo)作用。是國家科學(xué)技術(shù)部中國科技論文統(tǒng)計源期刊。

　　1 臨床資料

　　本組150例墜積性肺炎患者中,男性96例、女性54例;年齡35-89歲,原發(fā)病:腦出血33例、蛛網(wǎng)膜下腔出血9例、腦梗死108例。有吸煙史86例、無吸煙史64例。并發(fā)癥:冠心病123例、糖尿病56例、高血壓139例。臨床表現(xiàn):發(fā)熱、咳嗽、痰量增多135例;呼吸急促98例;心動過速56例;肺底部聽診濕啰音142例,同時伴有痰鳴音136例。肺CT檢查137例,均提示雙肺或單肺不規(guī)則小片狀密度增高影。

　　2 主要的護理措施

　　2.1 翻身拍背由于患者長期臥床，咳嗽無力，應(yīng)每2小時翻身1次，并進行拍背。翻身時避免推、拉，防止皮膚擦傷，必要時在骨隆突處墊氣圈或棉圈。拍背的方法是：患者取側(cè)臥位或坐位時，護士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150°角，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏地輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時用腕力或肘節(jié)力，力度應(yīng)均勻一致，以患者能忍受為度，每次3～5min。通過拍背，使支氣管、細支氣管內(nèi)痰液因振動而產(chǎn)生咳嗽反射，同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液隨即咳出。

　　2.2 濕化氣道痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥。以上藥液經(jīng)過超聲發(fā)生器薄膜的高頻振蕩，使液體成為細微霧滴，藥液隨患者吸氣到達終末支氣管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痙、濕化氣道黏膜、減輕呼吸道黏膜水腫、稀化痰液、促進排痰的作用。

　　2.3 保持病房空氣清潔。一般每天自然通風2～3次，每次20～30min。每天用1：200的84消毒液擦地兩次，每日用1：200的84消毒液擦拭桌子，一桌一抹布。每天限制探視人員出入。晨間護理時必須濕式掃床。

　　2.4 保暖 給臥床患者更換尿布、翻身、拍背，進行治療時，盡量少暴露，因為寒冷可使患者氣管血管收縮，黏膜上皮抵抗力下降，細菌容易侵入呼吸器官。因此，應(yīng)注意保暖，病室溫度保持在20℃～24℃，濕度60～70%。

　　2.5 吸痰患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關(guān)鍵。吸痰的順序是：先吸氣管內(nèi)的痰，然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物，順序不可顛倒。吸痰管盡可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出粘附著在氣管內(nèi)側(cè)的痰液。

　　避免導(dǎo)管在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插而損傷氣道黏膜，每次吸痰不超過15s。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管1次1換。

　　2.6 預(yù)防誤吸

　　2.6.1 正確喂食患者入院30min內(nèi)，進行飲水試驗：病人取半臥位，將30mL30℃溫水以常速喝完判斷結(jié)果。1次喝完無嗆咳為吞咽功能I級;分2次以上喝無嗆咳為吞咽功能Ⅱ級;1次喝完但有嗆咳為吞咽功能Ⅲ級;分2次喝完且嗆咳者為吞咽功能Ⅳ級;不能全部喝完，咳嗽明顯者為吞咽功能V級。吞咽功能I級或Ⅱ級者診斷為“低誤吸危險”，吞咽功能Ⅲ-Ⅳ級者為吞咽障礙，診斷為“高度誤吸危險。”高度誤吸危險者統(tǒng)一插入12G 硅膠帶帽鼻胃管，并將插入胃內(nèi)的長度延長15cm，加固固定于鼻翼一側(cè)，預(yù)防胃逆蠕動使胃管脫出。每例間歇(70mL/h滴人營養(yǎng)乳劑500～1000mL，滴人過程中保持食物溫度37℃。注意體位采取半臥位，注食30min后再采取平臥或側(cè)臥位，口腔護理早晚各1次，所有病人在病情穩(wěn)定后由護士指導(dǎo)其早期訓(xùn)練肢體功能，3次/d，5～10min/次;同時訓(xùn)練鼓腮，嗑牙動作200～300次/d，分3～4次完成;深呼吸咳嗽訓(xùn)練3 次/d，1～2min/ 次，病情好轉(zhuǎn)后，撥除胃管，在嚴密監(jiān)護下喂食或指導(dǎo)其自主攝取糊狀食物，控制一口量為平時的1/2，減慢進食速度。具體要求：每一口必須充分咀嚼待口腔內(nèi)食物咽下后再吃下一口，確保口腔內(nèi)無殘余食物，每餐用完后用溫開水嗽口3～4次，含漱90s/次，防止食物潴留而造成誤吸。

　　2.6.2 吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)防誤吸有積極作用。A 攝食前的訓(xùn)練：①咽部刺激與吞咽訓(xùn)練，3次/d，用棉棒蘸水放在前腭弓部，左右交替摩擦5～8次，然后囑咐患者做空吞咽動作。因為前口腔咽部存在著機械和溫度感受器，具有促進吞咽作用，冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度，使吞咽功能得到強化。②加強口腔肌群的運動訓(xùn)練。指導(dǎo)患者做開閉頜關(guān)節(jié)5～10次，然后做口腔咀嚼和空吞咽。休息2min后再進行笑和吹氣動作訓(xùn)練，每一訓(xùn)練要指導(dǎo)患者保持唇的位置幾秒鐘，然后復(fù)原，反復(fù)做10次。B 攝食訓(xùn)練：腦出血吞咽障礙者進行攝食前訓(xùn)練后，經(jīng)過調(diào)整姿勢和改變食物形態(tài)能咽下食物者就可以開始攝食訓(xùn)練。①攝食的體位：能坐起的患者取軀干垂直、頭正中位，頸輕度向前屈曲，這種體位可以達到最大的氣道保護。不能坐者一般采取軀干30°仰臥位頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸，進食結(jié)束后抬高床頭30°～40°，保持30min，防止食物反流。②食物形的選擇應(yīng)根據(jù)患者吞咽程度選取。原則先易后難。糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，糊狀食物不易誤吸，液狀食物易誤吸。進食程序是先進食糜爛食物或狀食物，吞咽功能明顯改善后，改為碎狀食物，如粥，最后改為進食普通食物和液體食物。

　　3 討論

　　墜積性肺炎發(fā)生的原因中長期臥床是一個很重要的原因,因患者長期臥床,可導(dǎo)致肺淤血水腫,從而有利于細菌的生長與繁殖。本研究中患者多為老年人,身體抵抗力相對比較低,當人體抵抗力下降時,一些條件致病菌或致病能力較弱的細菌便開始發(fā)揮其強大的致病作用,導(dǎo)致本病的發(fā)生。同時因患者多因腦血管疾病而處于昏迷或意識不清狀態(tài),存在吞咽功能障礙,有的患者家屬拒絕鼻飼,又因飲食方式不當而造成患者誤吸、嗆咳,引發(fā)本病,很多患者存在糖尿病或吸煙史,均使患者抵抗力下降,造成本病不易治愈或反復(fù)發(fā)作。