【摘要】 目的 以傳統(tǒng)艾灸療法為對照，采用電子溫灸儀( DZWJY-1 型) 治療膝骨關(guān)節(jié)炎，評價該儀器的臨床療效及安全性。方法 將 124 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機分為電子溫灸儀組與傳統(tǒng)艾灸組，每組 62 例。電子溫灸儀組采用 DZWJY-1 型電子溫灸儀治療，傳統(tǒng)艾灸組采用傳統(tǒng)艾灸療法。兩組療程均為 4 周，觀察臨床療效及安全性，比較膝痛 VAS 評分、WOMAC 評分 ( 總分及分項評分) 的變化情況。結(jié)果 ①試驗期間，電子溫灸儀組完成試驗 60 例，脫落 2 例; 傳統(tǒng)艾灸組完成試驗 58 例，脫落 3 例，剔除 1 例。②FAS 分析結(jié)果顯示，電子溫灸儀組的顯效率為 75.81%、有效率為 91.94%，傳統(tǒng)艾灸組的顯效率為 68.85%、有效率為90.16%; 組間臨床療效比較，差異無顯著統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。電子溫灸儀組與傳統(tǒng)艾灸組有效率差值的 95%可信區(qū)間為-9.05～ 12.77，按照預設 15%非劣標準，非劣效檢驗合格。③治療前及治療 2 周、治療 4 周組內(nèi)分別比較，兩組膝痛 VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義，均明顯下降( P<0.01) 。組間治療 2 周、治療 4 周比較，膝痛 VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。④治療前及治療 2 周、治療 4 周組內(nèi)分別比較，兩組 WOMAC 總分及疼痛評分、僵直評分、活動難度評分差異均有統(tǒng)計學意義，均明顯下降( P<0.01) 。組間治療 2 周、治療 4 周比較，WOMAC 總分及疼痛評分、僵直評分、活動難度評分差異均無統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。⑤兩組不良反應發(fā)生率均為 0%。結(jié)論 電子溫灸儀( DZWJY-1 型) 治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效不劣于傳統(tǒng)艾灸療法，可明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

　　【關(guān)鍵詞】 電子溫灸儀; 膝骨關(guān)節(jié)炎; 臨床試驗; 膝痛; 膝關(guān)節(jié)功能; 艾灸標準化

　　推薦期刊：《臨床普外科電子雜志》(季刊)2013創(chuàng)辦的，是由中華人民共和國衛(wèi)生部主管，人民衛(wèi)生出版社主辦的國家級期刊，被知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫收錄。國際刊號;2095-5308，國內(nèi)刊號：11-9331/R。主要欄目：研究報告、文獻綜述、簡報、專題研究。

　　數(shù)千年來傳統(tǒng)艾灸在防病治病方法學上并沒有實質(zhì)性的變化。對艾灸療法的現(xiàn)代研究結(jié)果表明，艾灸主要是通過艾條燃燒產(chǎn)生特定紅外光譜和波長的熱輻射溫熱刺激作用和艾條中揮發(fā)性精油等的藥理作用而達到治療效果的[1]。這種機理提示，人們可以嘗試使用現(xiàn)代微電子技術(shù)和紅外材料結(jié)合模擬這種機理，從而推動艾灸療法的標準化和現(xiàn)代化。

　　目前文獻報道或市售的類似電子溫灸儀的儀器一般采用電轉(zhuǎn)化為熱，輻射廣譜紅外線的治療方式[2]，或采用特定紅外激光模擬人體的遠紅外吸收光譜刺激穴位模擬傳統(tǒng)艾灸[1]。前者部分模擬了傳統(tǒng)艾灸的治療機理，后者結(jié)構(gòu)復雜、價格昂貴。

　　本研究所用 DZWJY-1 型電子溫灸儀由上海中醫(yī)藥大學研制，已取得發(fā)明專利( 專利號: 201410320973.3) 。其特點是采用遠紅外材料，將電轉(zhuǎn)化為熱，通過遠紅外材料輻射出與人體穴位輻射峰接近的 8 ～ 14 μm 紅外光譜，對穴位進行刺激。在電子線路設計方面，可對每個輸出通道進行個性化溫度調(diào)節(jié)，適應了身體不同部位對溫度敏感性不同的特點[3]。

　　為了觀察本電子溫灸儀是否具有與傳統(tǒng)艾灸相當?shù)寞熜В�我們以膝骨關(guān)節(jié)炎( 骨痹類疾病) 為中醫(yī)“痹證”的代表，應用本電子溫灸儀進行臨床試驗，與傳統(tǒng)艾灸療法進行非劣效性比較研究，為今后電子溫灸儀的臨床應用提供依據(jù)。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 病例選擇

　　1.1.1 診斷標準 膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷參照美國風濕病學會膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[4]。

　　1.1.2 納入標準 ①符合上述疾病的診斷標準; ②年齡 40～75 歲，性別不限; ③膝關(guān)節(jié)疼痛 VAS 評分在 4 ～ 7 分; ④近 1 個月未用過治療膝骨關(guān)節(jié)病的中西藥物及其他療法; ⑤同意試驗方案并簽署知情同意書 。

　　1.1.3 排除標準 ①合并急性關(guān)節(jié)損傷、膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風濕性及類風濕骨關(guān)節(jié)炎者; ②關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強直者; ③存在明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及患肢有血管神經(jīng)損傷史者; ④合并心血管、腦血管、糖尿病、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病及精神病患者; ⑤妊娠期及哺乳期婦女。

　　1.1.4 脫落標準 ①病人自行退出( 療效太差，出現(xiàn)不良反應等) ; ②失訪; ③研究者令其退出( 依從性差，出現(xiàn)不良反應等) ; ④采用本治療方法有效，但患者為加速療效，合并使用其他療法或藥物而無法準確判定療效; ⑤治療次數(shù)<12 次。

　　1.1.5 剔除標準 ①入組后發(fā)現(xiàn)不符合診斷標準者; ②入組后發(fā)現(xiàn)符合排除標準者。

　　1.2 試驗設計

　　1.2.1 樣本量估算 根據(jù)前期課題組預試驗結(jié)果，傳統(tǒng)艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的總有效率約為 93.8%。本臨床試驗目的在證明電子溫灸儀在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面療效不劣于傳統(tǒng)艾灸，故而其臨床試驗采用非劣性、平行設計( 1 ∶ 1) 的樣本量估算公式。即: n = 2×( Uα +Uβ ) ×P( 1-P) / δ 2[5]。其中 P( 平均有效率) = 0.93，δ( 非劣效界值) = 0.15，α= 0.025，β = 0.1，代入公式得 n = 35.8。考慮每組 15%的脫落率，每組例數(shù)應不少于 41 例。本研究中兩組各納入病例 62 例，能滿足統(tǒng)計學檢驗的要求。

　　1.2.2 隨機方案與隱蔽分組 本研究采取平行隨機、結(jié)果盲法評價的試驗設計。采用隨機數(shù)字表生成 124 個隨機序列號，由不參與病例納入及結(jié)果評價的專人負責確定隨機分配方案( 本研究中末位數(shù)奇數(shù)者為治療組，偶數(shù)者為對照組) ，并將隨機序列號封入不透明信封中交予負責病例納入的醫(yī)師; 另外，該專人準備一份相同的隨機方案納入應急信件中妥善保存，直至試驗結(jié)束揭盲時，除試驗規(guī)定的需要緊急揭盲的情況外，任何人不得私自拆開信件。醫(yī)師囑合格受試者按照入組的先后順序拆信封取卡，按卡片上的隨機序列號分別入組。結(jié)果評價者由不參與隨機分配方案制定、病例納入及治療的專人負責。試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計委托第三方 ( 上海中醫(yī)藥大學藥物臨床研究中心) 進行。

　　1.2.3 質(zhì)量控制 本臨床試驗按照國家 GCP 要求，撰寫臨床試驗方案、研究者工作手冊、知情同意書和志愿者招募廣告及設計病例報告表( CRF 表) 。所有臨床試驗文件通過相關(guān)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查( 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理審議批件號: 2015035 號; 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院倫理審議批件號: 2015LCSY104 號) 。整個臨床試驗過程接受兩所醫(yī)院 GCP 辦公室的指導。所有受試者在入組時均簽署知情同意書，接受免費治療。

　　1.3 治療方法

　　1.3.1 電子溫灸儀組 采用 DZWJY-1 型電子溫灸儀治療。本儀器通過上海市醫(yī)療器械檢測所檢測，其作用機理、技術(shù)指標等參見文獻[3]。本儀器用于臨床試驗經(jīng)上海市食品藥品監(jiān)督管理局備案，備案號為滬械臨備 20160082。①取穴: 取內(nèi)膝眼穴、外膝眼穴、血海穴、梁丘穴，所有穴位均根據(jù)《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》( GB13346-90) [6]定位。②治療方法: 患者取仰臥位，將電子溫灸儀連接電源開機，溫度設定為46～48℃，時間設定為 30 min; 用酒精棉消毒灸療穴位，在穴位上放置艾草精油紙片，將 4 個灸療頭分別放在穴位上，用醫(yī)用膠布固定在皮膚上，再用 15 cm 寬的搭扣帶加固，使灸療片充分接觸皮膚，連接導線; 確認連接后，按啟動鍵開啟，30 min 后自動停止。③每周治療 3 次，連續(xù)治療 4 周。

　　1.3.2 傳統(tǒng)艾灸組 予傳統(tǒng)艾灸療法。患者取仰臥位，自然擺放患側(cè)下肢，將艾灸盒置于膝關(guān)節(jié)上，對準前述治療穴位，各垂直放入 4 cm 長點燃的艾段于盒內(nèi)，端近皮膚，約 30 min 后，艾段燃盡，結(jié)束治療。每周 3 次，連續(xù) 4 周。

　　1.4 觀察項目與方法

　　1.4.1 視覺模擬評分( VAS) 治療前后，采用視覺模擬評分法( VAS) [7]評價受試者平地行走時的膝關(guān)節(jié)疼痛情況。療程結(jié)束后，參照文獻[8]中的相關(guān)標準判斷臨床療效。VAS 加權(quán)值= ( 治療前評分-治療后評分) / 治療前評分×100%。①顯效: VAS 加權(quán)值≥50%; ②有效: VAS 加 權(quán) 值≥25%，< 50%; ③無 效: VAS 加 權(quán) 值<25%。

　　1.4.2 西安大略麥馬斯特大學骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表( WOMAC) 治療前后，采用西安大略麥馬斯特大學骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表( WOMAC) [9]，從疼痛、僵硬和活動難度三大方面來評估受試者膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能的變化情況。

　　1.4.3 安全性 試驗期間，觀察并記錄受試者出現(xiàn)的與治療干預相關(guān)的不良事件/反應，計算嚴重不良事件/反應的發(fā)生率。

　　1.5 統(tǒng)計學方法 本試驗數(shù)據(jù)采用 SAS 9.3 軟件進行基線分析、療效分析及安全性分析，數(shù)據(jù)分析采用全分析集( FAS) 。主要療效指標為膝痛 VAS 臨床有效率，采用 χ2 檢驗比較組間差異。計算電子溫灸儀組和傳統(tǒng)艾灸組有效率差值的雙側(cè) 95%可信區(qū)間，根據(jù)預設非劣界值 15%，判斷電子溫灸儀組療效是否非劣于傳統(tǒng)艾灸組。等級資料的比較，采用分層 χ2 檢驗( CMH) 。計量資料以 x - ±s 表示，若呈正態(tài)分布、方差齊時，采用 t 檢驗; 方差不齊時，采用校正 t 檢驗。計數(shù)資料采用采用 χ2 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 一般情況 124 例病例均為 2016 年 4 月至 2017 年 9 月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。入組受試者隨機分為電子溫灸儀組與傳統(tǒng)艾灸組，每組 62 例。試驗期間，電子溫灸儀組完成試驗 60 例，脫落 2 例; 傳統(tǒng)艾灸組完成試驗 58 例，脫落 3 例，剔除 1 例。治療組 62 例( FAS) 中有 24 例為雙側(cè)發(fā)病，38 例為單側(cè)發(fā)病。對照組 61 例( FAS) 中 29 例為雙側(cè)發(fā)病，32 例為單側(cè)發(fā)病。兩組性別、身高、體質(zhì)量、病程、關(guān)節(jié)功能分級[11]等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義( P>0.05) ，具有可比性。雖然年齡差異存在統(tǒng)計學意義( P<0.05) ，但不影響對療效和安全性的評價。見表 1、表 2。

　　

　　

　　2.2 臨床療效比較 FAS 分析結(jié)果顯示，電子溫灸儀組的顯效率為 75.81%、有效率為 91.94%，傳統(tǒng)艾灸組的顯效率為 68.85%、有效率為 90.16%; 組間臨床療效比較，差異無顯著統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。電子溫灸儀組與傳統(tǒng)艾灸組有效率差值的 95%可信區(qū)間為-9.05～12.77，按照預設 15%非劣標準，非劣效檢驗合格。見表 3。

　　

　　2.3 膝痛 VAS 評分變化情況 治療前及治療 2 周、治療 4 周組內(nèi)分別比較，兩組膝痛 VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義，均明顯下降( P<0.01) 。組間治療 2 周、治療 4 周 比 較，膝 痛 VAS 評分差異均無統(tǒng)計學 意 義 ( P>0.05) 。見表 4。

　　

　　2.4 WOMAC 總分及各分項評分變化情況 治療前及治療 2 周、治療 4 周組內(nèi)分別比較，兩組 WOMAC 總分及疼痛評分、僵直評分和活動難度評分差異均有統(tǒng)計學意義，均明顯下降( P<0.01) 。組間治療 2 周、治療 4 周比較，WOMAC 總分及疼痛評分、僵直評分和活動難度評分差異均無統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。見表 5。

　　

　　2.5 不良反應發(fā)生情況比較 本次臨床試驗中，兩組 ( FAS) 123 例受試者均未發(fā)生燙傷等不良反應，不良反應發(fā)生率均為 0。

　　3 討論

　　隨著國家對中醫(yī)藥事業(yè)的支持力度加大，中醫(yī)藥的標準化和現(xiàn)代化已經(jīng)提到議事日程上來。雖然利用現(xiàn)代電子技術(shù)研制的灸療儀的專利不少，亦有灸療儀研制[1-2]和采用電子艾灸儀進行臨床治療的相關(guān)報道[10-15]，但能夠按照國家 GCP 法規(guī)進行正規(guī)臨床試驗的報道卻不多。

　　本研究中所用 DZWJY-1 型電子溫灸儀( 見圖 1) 采用紅外材料制成紅外輻射片，發(fā)射與人體穴位輻射峰接近的 8～ 14 μm 紅外光譜，并結(jié)合微電子技術(shù)，能夠精確控制并調(diào)節(jié)各個穴位灸療局部的溫度，灸療時輔以艾草精油紙片，完美地模擬了傳統(tǒng)艾灸的機理。本儀器功率 45 W，輸出電壓只有 3.5 V 直流電，比普通手機充電器輸出電壓還低，且人體皮膚不直接接觸帶電部分，因而不存在電擊傷可能性; 溫度調(diào)節(jié)范圍 35 ℃ ～ 55 ℃，不會產(chǎn)生明火，因此儀器的安全性能較高。

　　

　　單獨應用中醫(yī)艾灸療法或配合針刺、推拿、拔罐等其他中醫(yī)療法在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面的療效得到肯定，已有大量文獻報道[16-18]。因此，我們以膝骨關(guān)節(jié)炎 ( 骨痹類疾病) 為中醫(yī)“痹證”的代表，應用本電子溫灸儀進行臨床試驗，與傳統(tǒng)艾灸療法進行等效性比較研究。

　　本研究中溫灸儀灸療溫度設置為 46 ℃ ～ 50 ℃，對于初次使用電子溫灸儀者，可先從 46 ℃ 起溫灸，如患者沒有明顯溫熱感覺，可逐漸加溫調(diào)升 1 ～ 2 ℃。灸療過程中，注意觀察患者的一般情況。本試驗研究前發(fā)現(xiàn)，經(jīng)志愿者試驗在設定溫度下溫灸 30 min 后，灸療局部皮膚應出現(xiàn)紅斑，經(jīng) 1 ～ 2 h 后自然消退，此溫度為最適灸療溫度。但一方面由于不同人群皮膚對溫度的敏感性不同，如嬰幼兒、少女、老人的皮膚對溫度的敏感性高于成年男子; 另一方面人體不同部位的皮膚對溫度的敏感性亦不同，如四肢內(nèi)側(cè)皮膚對溫度的敏感性高于外側(cè)皮膚。因而，治療過程中如采用同一溫度( 例如設定灸療溫度為50 ℃ ) 則可能造成燙傷的危險。燙傷可表現(xiàn)為灸療部位出現(xiàn)水泡( 淺 2 度燙傷) ，局部紅腫疼痛。本次臨床試驗電子溫灸儀組受試者均未發(fā)生燙傷等不良反應，表明電子溫灸儀在臨床上使用是安全的。

　　本研究結(jié)果表明，兩組受試者分別在經(jīng)過 6 次和 12 次治療后，膝痛 VAS 評分差異均有統(tǒng)計學意義，均明顯下降( P<0.01) ，表明治療次數(shù)與疼痛減輕有明顯的關(guān)聯(lián)性，隨著治療次數(shù)的增加，疼痛逐漸減輕。兩組間在 6 次和 12 次治療后，膝痛 VAS 評分差異均無統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。

　　FAS 分析結(jié)果顯示，電子溫灸儀組與傳統(tǒng)艾灸組臨床療效比較，差異無顯著統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。電子溫灸儀組與傳統(tǒng)艾灸組有效率差值的 95%可信區(qū)間為-9.05～12.77，按照預設 15%非劣標準，非劣效檢驗合格，提示電子溫灸儀組的療效不劣于傳統(tǒng)艾灸組。

　　另外，兩組分別在經(jīng)過 6 次和 12 次治療后，兩組 WOMAC 總分及分類疼痛、僵直和活動難度評分差異均有統(tǒng)計學意義，均明顯下降( P<0.01) ，表明治療次數(shù)與關(guān)節(jié)功能改善有明顯的關(guān)系，隨著治療次數(shù)的增加，關(guān)節(jié)功能逐漸改善。兩組之間在 6 次和 12 次治療后， WOMAC 總分差異無統(tǒng)計學意義( P>0.05) 。

　　本觀察結(jié)果提示，電子溫灸儀( DZWJY-1 型) 治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效不劣于傳統(tǒng)艾灸療法，可明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。同時，本儀器還解決了現(xiàn)有的傳統(tǒng)艾灸治療過程中灸療溫度和時間很難達到標準化、治療時患者體位受限制、治療中會產(chǎn)生煙、灰等污染和氣味以及艾條燃燒時產(chǎn)生的明火不安全等問題，達到了灸療的安全、環(huán)保和標準化，提高了醫(yī)護人員的工作效率，可以作為醫(yī)療器械在臨床上部分替代傳統(tǒng)艾灸，為灸療的標準化、規(guī)范化和現(xiàn)代化創(chuàng)造了條件。

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