重型肝炎是多種原因導致的以大量肝細胞炎癥、壞死為主要病理特點的肝臟疾病，可引起肝功能失代償、甚至肝衰竭，嚴重危及患者生命安全。重型肝炎的發病率約占肝炎的0.5%[1]，具有病情重、并發癥多、預后差、病死率高的特點。目前重癥肝炎臨床尚無統一有效的治療方法，仍以內科綜合治療為主，終末期重癥肝炎肝移植是目前唯一有效治療措施，但由于其費用昂貴、肝源及術后排異問題等，為臨床非常規治療手段。重癥肝炎聯合中醫藥治療能極大改善患者癥狀，降低機體炎癥風暴，減少發生并發癥風險。大部分患者在發病后會出現比較明顯的消化道癥狀、極度乏力、黃疸，甚至出血傾向，因而需要對患者制定個體化綜合治療方案[2]。也有部分患者發病后短時間出現大面積肝細胞死亡，進而出現黃疸、腹水、出血、甚至昏迷等表現，極大影響患者的身體健康[3]。研究的目的就是以現有中醫臨床研究為基礎，完善重型肝炎中醫藥治療方案及策略，以此為患者治療提供幫助。

　　1 、重型肝炎病因病機

　　中醫學沒有“重型肝炎”病名，按其臨床表現癥狀屬于中醫“肝厥”“肝瘟”“疫黃”“瘟黃”“急黃”等病癥范疇，主要是由于濕熱蘊結、毒瘀互結、毒火攻心等因素，導致氣機阻滯、三焦不通，內聚水濕，進而出現熱毒彌漫三焦，侵犯肝、膽、脾、胃，甚至神明受擾，臨床主要表現為黃疸、腹水、出血、昏迷等。清代醫家沈金鰲在《雜病源流犀燭·諸疽源流》中指出“又有天行疫癘，以致發黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”認為疫毒與本病的發生有關，感染濕熱疫毒，日久不愈，是本病的主要病因。中醫認為重型肝炎是以濕熱蘊結為基礎，日久化生熱毒，內結瘀血，侵犯三焦，具有邪實正虛的特征。該病的主要病機是由于濕熱疫毒瘀阻，肝臟毒素難以正常疏泄，膽汁不能按尋常道排泄而出現外溢現象，病位主要在肝膽脾胃，可涉及心、腦、腎、三焦。

　　劉潔等[4]認為重型肝炎主要有濕熱病邪致病、疫癘致病、毒邪致病等三方面，認為本病病機復雜，不可拘泥一端，需緊抓濕、熱、毒、瘀、虛等5個方面考慮。張秋云等[5,6]則認為，慢性重型肝炎的始發病因為“濕熱疫毒”，繼發病因有內毒和瘀血兩端，進而形成“毒瘀膠著”的局面，導致“大面積肝實質壞死”，即肝臟形體實質損壞;其基本病機為“毒損肝體”，進而“體用同損”導致肝、脾、腎、氣血津液病變及陰陽虛損，以肝脾嚴重血瘀、血分毒熱熾盛、肝腎陰精虧損、脾腎陰陽兩傷等為特點。總的病因病機為:肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷。

　　關于重型肝炎的病因病機歷代醫家學者認識雖有不同，但總體可歸納為濕熱瘀毒及中寒濕滯兩大方面。

　　1.1 、濕熱瘀毒

　　濕熱瘀毒作為誘發重型肝炎的主要病因病機，是導致該病最為常見的致病因素[7]。相關研究表明，大部分重型肝炎患者是由于外感濕熱毒邪，加之飲食不節、嗜食生冷、嗜酒過度或肥胖體虛等因素導致濕熱瘀毒互結，造成其自身肝體嚴重受損，肝用失常不能發揮肝臟正常生理功能。重癥肝炎患者濕熱瘀毒內阻，導致脾胃運化失常，濕熱熏蒸肝膽，以致肝失疏泄，膽汁外溢，進而出現尿黃、身目發黃、腹脹、納差等癥狀;若熱毒內盛，熱動生風，可引起肝風內動等癥狀，嚴重者甚至會陷入昏迷或抽搐狀態。重癥肝炎后期熱毒深入營血，瘀毒內結，亦可出現動血、出血等癥狀，從而導致肝、腎、心、腦等嚴重功能損害。另外，脾胃不和、肝膽郁結、積塊瘀阻等都會誘發重型肝炎發病，因而需要結合患者臨床表現，完善患者病因診治[8]。

　　1.2 、中寒濕滯

　　素體脾胃陽虛，或病后脾陽受傷，濕從寒化，寒濕阻滯中焦，膽液被阻，溢于肌膚而發黃。如《類證治裁·黃疸》篇說:“陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸淫，外漬肌肉，則發而為黃”。說明寒濕內盛亦可導致黃疸，因而重癥肝炎發病亦與中寒濕滯有關。中醫認為重型肝炎發病與寒濕、濁、瘀等病理因素有一定關聯。當機體受到病邪侵襲時，導致機體肝氣淤滯，陽氣遏阻，濕瘀互結，肝體損傷，發為本病。重型肝炎發展過程中濕、濁、瘀三者交互影響，互為因果，嚴重者甚至會導致濕濁化熱成毒，毒火攻心，脈絡受損及三焦俱病之癥。如果不能及時采取應對措施，將導致陰陽俱損而亡。所以對所有重型肝炎患者治療中，應盡可能迅速完善病因診斷，針對病因病機治療[9]。

　　除去上述兩方面病因之外，中醫認為暴飲暴食或嗜酒過度或感受藥毒之邪，都會影響患者肝臟功能，嚴重者可誘發肝衰竭。如飲酒嗜酒過度不僅會增加肝臟負擔，輕者出現酒精中毒，重者可誘發重癥黃疸型肝炎，危及生命。部分重癥肝炎患者可多種因素疊加出現，該類患者病死率較高，臨床尤須重視。

　　2 、重型肝炎的中醫藥治療進展

　　2.1 、辨證治療

　　2.1.1、 衛氣營血

　　衛氣營血辨證是重癥肝炎患者中醫辨證治療的常用辨證方式之一。對重癥肝炎患者給予中醫辨證治療，可從衛氣營血辨證著手[10]。清代醫學家葉天士治療該病曾提出[11]，“病以濕得之，有陰有陽，在臟在腑”，“陽黃治在胃，陰黃治在脾”的從脾從胃論治學說。但對以濕熱蘊毒，熱毒內盛為病機特點的重癥肝炎患者，靈活運用衛氣營血辨證，采用清熱、解毒、涼血、活血、化瘀等治療措施，能有效改善患者癥狀及機體炎癥反應。也有患者在發病后會出現氣津不足、陰陽俱損等癥狀，所以在給予患者辨證治療指導中，可酌情運用衛氣營血辨證分析病程階段、病變深淺及病情輕重，完善相關辨證指導，以提高患者診治水平[12]。

　　2.1.2 、臟腑辨證

　　臟腑辨證治療是中醫臨床治療過程中最重要、最常用的辨證方法。對重癥肝炎患者運用臟腑辨證，分清病變部位及臟腑氣血陰陽虧損，辨明病機特點，明確病理因素，對制定臨床辨證施治有著重要作用[12,13]。通過臟腑辨證治療能明確患者病位、病理因素及特點，對提高臨床治療療效尤為重要。如辨證過程中發現患者有肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、濕熱瘀毒等病癥特點，需緊抓病癥因素及病機特點，個體化辨證制定治療方案[14]。

　　2.2 、專法治療

　　2.2.1 、益氣養陰活血法

　　重型肝炎后期病機為正氣不足，邪毒亦盛，陰津耗損，毒瘀互結，病機特點為虛實夾雜，正虛邪戀，治療宜益氣養陰為主，佐以解毒活血[15]。該期臨床辨證選擇北沙參、黃芪、黨參、麥冬、虎杖、三七等中藥處方用藥，契合氣陰虧虛、毒瘀互結的病機特點，能改善患者整體治療效果及各項生化治療指標，臨床總體療效較好，值得臨床推廣[16]。該期病變入營入血，亦可運用衛氣營血辨證進行辨證施治。

　　2.2.2 、清熱活血解毒法

　　重型肝炎患者治療中應重視清熱活血法在臨床中的應用，該法切合重型肝炎患者中醫熱、毒、瘀的病理特點，辨證運用該法可改善患者的臨床病癥，提高治療療效[17]。以清熱活血法為原則辨證處方，選擇性使用赤芍、丹參、茵陳蒿、當歸、丹皮、梔子、三七等中藥，遣方用藥，辨證配伍，能有效改善患者臨床癥狀，且能降低重型肝炎患者臨床并發癥，臨床療效顯著[18]。

　　2.2.3 、利濕疏肝泄濁法

　　由于重癥肝炎與濕熱毒邪密切相關，病位主要在肝、膽，涉及脾胃，臨床辨證時亦需注意利濕、疏肝、泄濁治療的運用。辨證選擇柴胡、枳殼、茯苓、澤瀉、雞骨草、茵陳蒿、大黃等中藥，并結合個體臨床表現特點，辨證化裁處方，從而改善重型肝炎患者的臨床癥狀，提高治療療效，值得臨床進一步研究和推廣[19]。

　　2.3 、辨病論治

　　雖然中醫治療疾病以辨證論治為主，亦有同病異治的治療原則，但辨病論治在目前臨床治療中也有著不可忽視的作用，也是重癥肝炎患者治療過程中需加重視的。重型肝炎患者病變主要在肝臟，能影響肝臟的疏泄、藏血等生理功能，進而會出現情志失調、消化吸收障礙、氣血運行失常等病癥特點，因此治療過程中所有重型肝炎患者均需重視調達肝臟的生理功能，從而提高臨床治療效果[20]。對重型肝炎的治療需采用辨證論治與辨病論治相結合的治療方法，將病癥結合，綜合分析，從而更好把握重型肝炎的病機特點，有利于臨床辨證遣方，提高中醫藥療效[21]。

　　2.4 、中成藥制劑

　　2.4.1 、苦黃注射液

　　苦黃注射液由苦參、大黃、大青葉、茵陳蒿等組成，方中茵陳蒿為君，祛濕熱、利黃疸;苦參、大黃清熱燥濕、利膽瀉火，兩者合用增加清熱瀉火之功，共為臣藥;大青葉、柴胡疏肝解郁、和解表里、清熱解毒、涼血止血，為佐藥。全方疏肝利膽、燥濕退黃，以消退肝經濕熱，恢復肝膽疏泄，使諸癥自除。而重型肝炎中醫認為由濕熱疫毒感染引起，侵犯脾胃，蘊結肝膽，或熱毒熾盛彌漫三焦，痰熱互結，因此苦黃注射液正契合該病濕熱蘊結之病因病機。現代藥理研究表明，本藥具有良好的抗菌抗病毒作用，保護肝細胞，促進肝細胞的修復和再生，同時促進膽汁分泌和排泄，達到利膽的效果[22]。因此該藥用于重癥肝炎屬濕熱蘊結型的患者療效肯定，能幫助患者改善臨床癥狀，對穩定患者治療效果有一定幫助[23]。通過聯合苦黃注射液治療能明顯改善患者病癥，且其臨床各項生化指標恢復均明顯好于單純西醫治療[24]。

　　2.4.2、 丹參注射液

　　丹參注射液是中藥丹參提取的活血成分制劑，具有抗凝和抗炎等作用，能擴張外周血管，降低門靜脈壓力，從而改善肝臟微循環障礙[25]，具有顯著的利膽、降酶、降膽紅素作用，能清除細胞內的氧自由基，減輕肝細胞脂質過氧化反應[26]，減輕肝細胞變性壞死，同時降低肝細胞膜通透性，有助于保護肝細胞膜結構的完整性[27]。有研究表明[28]，丹參注射液能改善重型肝炎患者臨床癥狀，降低肝臟炎癥水平，改善肝功生化指標，對提高臨床治療效果有一定幫助，臨床可酌情選擇使用。

　　2.5 、中醫外治法

　　2.5.1、 中藥灌腸

　　中藥灌腸法作為中醫藥傳統治法中最常用最經典的治法之一，在干預和輔助治療現代疾病譜中發揮著積極作用。高西緒[29]研究發現，重型肝炎患者使用西醫治療聯合中藥灌腸，采用大黃30 g，烏梅30 g，枳實10 g，厚樸10 g，黃連10 g，赤芍15 g作為灌腸基礎藥物，并根據患者病情加減，聯合中藥灌腸治療與對照組單純使用西藥治療效果有顯著差異。采用大黃、烏梅等水煎煮后制成灌腸藥劑，給予患者保留灌腸，通過腸道黏膜吸收從而起到通腹泄濁的作用，以改善患者癥狀及生化指標，降低并發癥，提高治療效果。中藥灌腸治療可將藥物直接送入患者直腸黏膜中，加快藥物的吸收效果和效率，能直接到達血液中，藥效發揮較快。但是在灌腸治療中需要對藥物溫度進行合理的控制，最佳溫度37℃～40℃，可更好的發揮藥物療效，且不會給患者帶來不適感[30]。張文思等[31]研究也發現，中藥灌腸治療重癥肝炎可明顯改善患者肝功生化指標，并能在一定程度上改善患者的預后。總體來說，中藥灌腸治療能充分發揮患者腸道功能，調節腸道菌群，促進藥物快速吸收，對其消化道癥狀及各項指標改善效果明顯，并可降低重癥肝炎相關并發癥如肝性腦病等[32]，對重癥肝炎患者中藥灌腸治療值得臨床推廣運用。

　　2.5.2 、結腸透析

　　結腸透析治療是通過對腸道進行清洗，擴大結腸黏膜清洗面積，清除腸道內的有毒物質，緩解內毒素癥，有效促進肝功能恢復，對降低患者膽紅素水平具有顯著作用[33]。腸源性內毒素血癥與重型肝炎的病情變化有密切聯系[34]。中醫學認為，重型肝炎腸源性內毒素血癥其病因主要為熱毒，病機特點為毒瘀互結，病理機制為熱毒內蘊、瘀血內阻。采用厚樸、大黃、萊菔子、丹參、蒲公英、水牛角可有效幫助患者健脾和胃、活血化瘀、利膽退黃，對改善患者癥狀及臨床用藥效果，提高治療療效有一定幫助[35]。重型肝炎患者實施結腸透析時應加強護理干預，可讓患者在更短的時間內建立積極治療心態，對于病情的緩解和穩定有重要意義[36]。由于大部分重型肝炎患者腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀明顯，常規給藥方式效果欠佳，運用結腸透析治療通過腸道高位給藥充分發揮腸道功能，對改善重型肝炎患者內毒素血癥及提高臨床用藥效率方面有著重要作用，因此在對重型肝炎患者治療過程中應該完善相關策略，為其提供科學化、個體化的治療方案。

　　2.5.3、 穴位治療

　　經絡為氣血運行的通道，如果內臟發生病變，就會相應地反應在異常臟腑所屬經絡。藥物穴位貼敷通過滲透皮膚，刺激穴位、經絡，直達病位，發揮藥效，使其氣血流動通暢，對恢復正常臟腑經絡功能起到調節、振奮作用。因此，重型肝炎患者可通過藥物穴位貼敷、穴位電刺激等治療措施，改善機體氣血運行，調節臟腑陰陽，從而發揮治療作用。穴位電刺激是中醫在臨床實踐中形成的特色治療手段，該種方法將針灸治療和電流刺激進行有機融合，通過刺激穴位從而達到調理肝脾、舒暢氣機、平調陰陽的作用，能幫助患者緩解病癥。針刺足三里、三陰交可發揮調理脾胃、行氣活血、扶正固本的效果，針刺肝俞、脾俞具有疏肝利膽、調和脾胃作用[37]，處方穴位針刺治療能改善重癥肝炎患者癥狀，對改善病情有著積極作用。

　　3 、總結

　　綜上所述，中醫藥治療重型肝炎過程中，由于中醫治療方式的不同，因而最終治療的效果也不盡相同。在重型肝炎中醫藥治療過程中應主要從以下五方面著手，即辨證治療、專法治療、辨病論治、中成藥治療和中醫外治法五方面。重型肝炎治療難度較大，會出現較多的并發癥，預后較差，且病死率極高，因此臨床上治療重型肝炎需中西醫結合綜合治療，充分發揮中醫藥辨證論治與辨病論治相結合，中醫內治與外治相結合的優勢。通過上述治療方案的選擇和構建，能為重型肝炎患者提供更好的幫助，對改善患者病癥有一定幫助。所以在給予患者治療指導中，應該將中醫藥治療與西醫治療結合，發揮中醫的特色治療手段和優勢，以此達到提高重型肝炎治療效果的目的，為更多的患者帶來福音。

　　參考文獻

　　[1]SETO WK.Chronic hepatitis B and metabolic risk factors:a call for rigorous longitudinal studies[J].World J Gastroenterol,2019,25(3):282-286.

　　[2]余天材.中醫藥治療肝炎后早期肝硬化療效的系統評價[J].中國社區醫師，2019,24(28):123-124.

　　[3]尉曉燕.中醫辨證護理對慢性乙型肝炎患者肝功能的影響[J].光明中醫，2020,24(15):123-124.

　　《中醫藥治療重型肝炎研究進展》來源：《實用中醫內科雜志》，作者：張磊