先天性心臟病患者是罹患感染性心內膜炎的高風險人群，不論是尚未行手術治療的還是已行姑息性或根治性手術治療的患者[1].此類患者多病情危重，術前合并癥多，而以心臟外科為中心的多學科團隊合作治療，能取得較滿意的結果。我院于2015年1月至2019年12月手術治療了83例先天性心臟病并發感染性心內膜炎的患者，現總結其臨床資料特點及治療方案。

　　1 資料與方法

　　1.1 患者一般資料

　　2015年1月至2019年12月我院心血管外科共手術治療83例先天性心臟病并發感染性心內膜炎患者，其中男性54例(65.1%)，女性29例(34.9%);年齡3.8~64.0(35.0±13.8)歲，體質量(53.0±12.8)kg.基礎心臟疾病為先天性心血管畸形，呈現為4個主要病種：動脈導管未閉、瓦氏竇瘤或瓦氏竇瘤破裂、以室間隔缺損為主要畸形的先天性心臟病、主動脈瓣二葉/四葉式畸形。感染性心內膜炎依據《2015ESC感染性心內膜炎指南》[2]并結合臨床表現和輔助檢查結果診斷。患者在本院的血液細菌培養的陽性率為49.4%,組織細菌培養的陽性率為21.7%,69.9%患者有發熱史。血液細菌培養中鏈球菌屬占80.5%,葡萄球菌占7.3%,另有戈登菌屬2例，粘質沙雷菌、陰溝腸桿菌、缺陷乏氧菌各1例，青霉素耐藥率11.6%;組織細菌培養中鏈球菌屬占66.7%,葡萄球菌占22.2%,另有棉子糖腸球菌和缺陷乏氧菌各1例，青霉素耐藥率27.8%.術前經胸超聲心動圖贅生物檢出率為89.2%.有明確吸毒史1例，孕婦2例。本研究經本院醫學倫理委員會審批(2020年12月29日)。

　　1.2 治療及手術方法

　　所有患者入院后予經驗性抗生素治療，依據血液細菌培養結果調整抗生素，遵循早期、足量、足療程原則。在抗生素治療過程中密切隨訪心臟超聲，左心感染性心內膜炎經過適當的抗菌藥物治療后均積極爭取手術治療;右心感染性心內膜炎如經抗菌治療菌血癥持續存在，或瓣膜贅生物>20 mm,出現右心衰、肺栓塞，則爭取早期手術治療。因本組均有基礎心臟畸形，無上述情況者擇期手術。術前并發癥的治療：顱內動脈瘤破裂出血1例，予顱內動脈瘤栓塞術并穩定1個月后行心臟手術;化膿性腦炎2例，腦部菌栓1例，選擇易透過血腦屏障的病原菌敏感的抗生素治療;脾膿腫并腎膿腫1例，行脾膿腫切開引流術;術前Ⅲ度房室傳導阻滯并血流動力學不穩定1例，于心臟術前經皮植入臨時起搏器;雙肺急性血源性肺膿腫1例，經呼吸科治療后轉入我科;3例因心衰并低氧血癥予無創呼吸機通氣;急性左心衰、心源性休克、多器官功能不全1例，予有創呼吸機輔助通氣及床旁腎替代治療，由心內科轉入并行急診手術;腦卒中9例，其中4例為亞臨床腦栓塞，未推遲手術，余5例因沒有不能控制的心衰、持續性高血栓栓塞風險等情況，均穩定1個月以上行外科手術。全組急診手術4例，均為術前發生急性心衰、肺水腫患者。

　　全組手術均在體外循環下進行，其中心臟不停跳下手術4例，均為動脈導管未閉合并肺動脈內或肺動脈瓣贅生物。主要手術方式見表1.轉機時間(148.8±70.2)min,主動脈阻斷時間(99.5±50.0)min.

　　2 結果

　　本組83例先天性心臟病并發感染性心內膜炎患者的病種及手術方案見表1,術前合并癥情況見表2.本組總體治愈緩解率95.2%.術前住院日(包含在我院他科的住院日)(5.6±4.4) d,ICU住院時間(4.0±2.8) d,術后呼吸機支持時間(38.6±62.8) h.死亡2例，病死率2.4%,自動出院2例，即治療無效率4.8%.死亡原因有：顱內感染1例，心跳驟停1例。2例治療無效：1例嚴重心衰IABP支持無效更換ECMO輔助，家屬放棄繼續救治;1例為孕婦，考慮繼發性嗜血綜合征并多器官功能不全，家屬放棄救治。術后并發癥情況：心跳驟停搶救成功1例，出院時留有缺血缺氧腦病后遺癥;因Ⅲ度或高度房室傳導阻滯安置永久心臟起搏器6例;因腎功能不全行床旁腎替代治療2例;肝功能不全行床旁膽紅素吸附治療1例。出院前經胸心臟超聲復查主動脈竇瘤殘余分流1例，室間隔缺損殘余分流1例，分流量微小，均在門診隨訪中證實自愈。門診隨訪情況：6例機械瓣流速增快，主動脈瓣位占比50%;室間隔缺損殘余分流2例;2例主動脈瓣贅生物清除未行瓣膜置換者主動脈瓣返流加重。目前無患者需再次手術干預治療，無感染性心內膜炎復發。

　　3 討論

　　據文獻報道，普通人群感染性心內膜炎的發病率為每年(1.5~6.0)/10萬，而患有先天性心臟病的成人并發感染性心內膜炎的發病率為每年11/10萬[3,4].先天性心臟病患者由于異常的渦流或噴射性血流，引起心內膜或血管內膜損傷，細菌易在損傷的內膜處著床繁殖，形成先天性心臟病并發感染性心內膜炎的病理基礎[5].文獻報道紫紺型先心病發生感染性心內膜炎的風險較非紫紺型先心病更高，成人先心病患者中男性發病率更高[6],在本組病例中，男性同樣占主導，而基礎心臟畸形則以主動脈瓣二葉/四葉畸形、室間隔缺損、瓦氏竇瘤、動脈導管未閉4個病種最為常見，總體主動脈瓣贅生物發生率最高。本組主動脈瓣二葉畸形所占比例最高，也可能與近幾年先心病其他病種，特別是復雜紫紺型先心病隨著胎兒心臟超聲的普及而減少有關。

　　先天性心臟病并發感染性心內膜炎的患者多病情危重復雜，術前合并癥多，本組發生率由高至低依次如下：貧血、低蛋白血癥、肺部感染、心衰、栓塞事件、肝腎功能損害、血小板減少、心臟傳導阻滯。強調以外科治療為中心的多學科綜合治療，聯合影像學團隊和臨床藥師，及早診斷，并建立轉診及心外科手術快速通道，可取得良好效果。術前以規范的抗菌治療為主，同時調整心功能，加強肺部理療及圍術期營養支持。對于中重度的貧血、低蛋白血癥、血小板減少癥，合理輸注成分血液制品，可降低出血風險，改善氧供，平衡機體血容量，減輕心臟負荷。術前發生Ⅲ度或高度房室傳導阻滯造成嚴重心輸出量降低的，予以經皮植入臨時起搏器，如無禁忌則爭取早期手術，術后有望恢復正常心律。對于顱內出血及嚴重的缺血性腦卒中，如無嚴重的血流動力學不穩定心衰，盡可能推遲手術至其穩定1個月以上;亞臨床卒中者不需延期手術。如有巨大顱內感染性動脈瘤或已破裂出血，依據《2015ESC感染性心內膜炎指南》[2],建議行神經外科手術或血管內治療，本組1例患者預后良好。對左心系統感染性心內膜炎及有神經系統癥狀體征的患者，積極行腦血管成像檢查以排查細菌性動脈瘤及腦卒中、腦出血，必要時做腦脊液檢查。關于這類患者的肝腎功損害，多為繼發性，如能早期識別并干預心內膜炎，在感染得到控制、心臟病變得以修復、心功能改善后多能自行恢復。本組患者術前合并癥的治療多已在下級醫院或我院其他相關科室完成。另外本組的血培養陽性率49.4%,低于國外報道的70%[7],可能也與此因素有關。

　　因贅生物中細菌密度高，而血供減少，新陳代謝不活躍，且能產生降低抗生素敏感度的物質，故即使選用敏感抗生素，單純抗生素治療很難治愈感染性心內膜炎[8].最常見的手術指征有心衰、持續菌血癥、栓塞事件和贅生物的大小[9].同時，因此類患者有基礎心臟畸形，故只要基礎心臟病未發展成為手術禁忌，經適當的術前治療后應積極考慮外科手術[10].總體來說，早期手術預后更好，患者心臟組織毀損、全身狀況惡化則會增加手術風險。最終結局與先前抗生素治療的持續時間及強度無關，當外科手術指征明確時，不能為追求無菌手術野而一味延遲手術[11].

　　手術要點：盡可能清除贅生物及壞死組織，引流膿腔，合適的情況下縫閉瘺道及憩室，矯治心內畸形;根據瓣膜受損程度及患者年齡、特殊情況、訴求等，首選瓣膜修復術，如瓣膜嚴重廣泛受損，瓣膜功能無法保留，則行瓣膜置換術[2,12].本組病例中，主動脈瓣成形率明顯低于二尖瓣及三尖瓣瓣位，二尖瓣位感染急性期如組織水腫嚴重，仍優先考慮瓣膜置換。本組2例主動脈瓣局部贅生物，術中探查主動脈瓣功能保留尚好僅行贅生物清除者，在門診隨訪過程中發現主動脈瓣返流逐步加重達中等程度，此類患者在今后的臨床治療中如何處理，有待進一步探討。主動脈瓣二葉/四葉畸形可合并主動脈根部形態異常，如升主動脈非對稱性擴張、主動脈竇部擴張、竇管交界部狹窄等，或主動脈瓣周膿腫嚴重破壞根部結構，必要時行Bentall術。本組病例中，有1例患者同期行主動脈根部加寬術，1例同期行主動脈竇管交界部加寬術，4例行Bentall術。同期行主動脈根部加寬的為13歲患者，隨訪中人工主動脈瓣流速增快，峰值壓差48 mmHg,平均壓差25 mmHg,患者目前一般情況良好。4例行Bentall術患者死亡1例，此患者術前存在射血分數降低型心衰，間歇Ⅱ度Ⅰ型AVB至高度房室傳導阻滯，頻發室性逸搏，術后無低心排表現，次日突發心跳驟停死亡;另1例患者術前心電圖提示P-R間期延長，術后發展為Ⅲ度房室傳導阻滯安置永久心臟起搏器;存活患者恢復良好。

　　據報道，術后最常見的并發癥有心衰、殘余分流、腎功能不全、Ⅲ度房室傳導阻滯[13].本組患者最常見的術后并發癥為心衰[14例(16.9%)],其中僅1例需主動脈內球囊反搏術輔助繼之以ECMO輔助，治療效果不佳自動出院。其余心衰患者經適當延長呼吸機輔助時間或以無創呼吸機輔助過渡，進行合理、積極的藥物治療，心衰均明顯改善出院。術后腎功能衰竭的患者僅2例(2.4%)，經床旁連續腎替代治療后均恢復正常。術后7例(8.4%)患者發生Ⅲ度/高度房室傳導阻滯，其中1例逐步恢復正常心律，6例安置永久心臟起搏器，這6例當中有3例術前已存在不同程度房室傳導阻滯。本組患者發生殘余分流4例(1.2%)，2例自愈。術中不侵及重要結構的情況下，盡可能清除干凈感染灶，良好的縫合技術、有效的抗感染治療，均有助于降低殘余分流發生率。另外術后肺部感染、呼吸功能障礙也較常見。加強圍術期呼吸道的管理、合理的抗生素使用、正確把握拔管時機、良好的體液管理非常重要，部分心衰或呼吸功能受損的患者在早期拔管后以無創呼吸機繼續輔助支持，取得良好效果。1例脫機困難患者轉到呼吸科重癥監護室，在專科醫護的幫助下成功脫機并康復出院。

　　綜上所述，早期發現，早期規范的抗感染治療，多學科團隊合作，積極治療術前合并癥及術后并發癥，選擇合適的手術時機，合理的手術方案，可讓先天性心臟病合并感染性心內膜炎患者取得良好的治療效果。

　　參考文獻

　　[1] MULDER B J.Endocarditis in congenital heart disease:who is at highest risk?[J].Circulation,2013,128(13)：1396-1397.DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005220.

　　[2] HABIB G,LANCELLOTTI P,ANTUNES M J,et al.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis[J].Kardiol Pol,2015,73(11)：963-1027.DOI:10.5603/KP.2015.0227.

　　《先天性心臟病合并感染性心內膜炎的外科治療》來源：《第三軍醫大學學報》，作者：潘文成 王學鋒 王偉