醫(yī)保農(nóng)合定點醫(yī)院作為醫(yī)療、農(nóng)合保險制度實施的主要載體，承擔(dān)著貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項政策，并按規(guī)章管理與使用好醫(yī)保基金的責(zé)任，這是保證醫(yī)療、農(nóng)合保險基金運行和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)保科室在細(xì)化醫(yī)療、農(nóng)合保險政策上面除了監(jiān)管保證資金的合理規(guī)范應(yīng)用，還應(yīng)在某些程度上保證入保患者的最大利益，我們在平時工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，臨床科室對醫(yī)保政策的實施執(zhí)行、對醫(yī)保患者的診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保費用涵蓋范圍、比例、內(nèi)容有部分認(rèn)識盲區(qū)，我們除了加強(qiáng)宣傳，嘗試與臨床科室在平時工作中就建立一些長效機(jī)制，提出相應(yīng)監(jiān)督管理對策，獲得了滿意的效果。

　　摘 要：目的：探討醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保科與臨床科室相互協(xié)作機(jī)制以減少醫(yī)保違規(guī)，做好事前防范。方法：從醫(yī)保政策宣教、與科室溝通協(xié)作、設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、患者滿意度調(diào)查等各方面，對肝膽外科手術(shù)患者的臨床診療過程進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)不合理情況及類別，做出針對性改良方案。結(jié)果：通過相互協(xié)作，科室明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保結(jié)算效率及患者滿意度提高。結(jié)論：協(xié)調(diào)好具體實施的臨床科室與醫(yī)保監(jiān)管的醫(yī)保科之間的關(guān)系，才能合理、規(guī)范、有效的實施監(jiān)管。

　　關(guān)鍵詞：省級期刊論文發(fā)表,醫(yī)保監(jiān)管,科室合作,經(jīng)驗

　　一、對象與方法

　　(一)對象

　　從2013年3月至2014年2月期間，我院肝膽外科在院的醫(yī)保、農(nóng)合手術(shù)患者。選定腹腔鏡膽囊切除術(shù)、雙鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)的患者共450例進(jìn)行評估。

　　(二)方法

　　分別在患者入院至手術(shù)前、手術(shù)至手術(shù)后、到出院的過程中醫(yī)保、農(nóng)合費用的產(chǎn)生及項目的合理情況進(jìn)行階段性評估及監(jiān)管。

　　(三)依據(jù)

　　評估以《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》、《臨床診療指南外科學(xué)》、衛(wèi)生部各類臨床路徑以及相關(guān)藥品說明書等為依據(jù)。

　　二、結(jié)果

　　450例患者經(jīng)過科室間的合作協(xié)調(diào)，明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保費用產(chǎn)生合理，醫(yī)保信息完善有序，加強(qiáng)了合理診治，確保了患者的利益，得到患者及家屬的認(rèn)可。

　　三、體會

　　作為醫(yī)院的醫(yī)保科室，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項管理標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并提出改進(jìn)措施，不斷完善各項醫(yī)保管理制度和工作流程是我們的主要工作之一，通過工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行有針對性的管理補(bǔ)充及完善各項措施，使我們能更好地服務(wù)醫(yī)保農(nóng)合患者，更好地服務(wù)臨床一線科室。我們選擇一個科室進(jìn)行跟蹤評估監(jiān)管，這種建立科室間的協(xié)作關(guān)系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我們的工作。

　　肝膽外科新入院的這三類手術(shù)、醫(yī)保農(nóng)合患者，從一入院，由科室通過培訓(xùn)的護(hù)士確認(rèn)患者醫(yī)保、農(nóng)合身份，向其介紹醫(yī)保、農(nóng)合的登記辦理工作，對相關(guān)的醫(yī)保、農(nóng)合政策，騙保的嚴(yán)重性進(jìn)行宣傳告知，必要時可協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù)。從入院到手術(shù)前跟蹤其費用產(chǎn)生情況，主要為術(shù)前各項準(zhǔn)備工作，各項檢查，科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)工作，從醫(yī)囑開具、醫(yī)囑執(zhí)行、重大檢查審批、病程及談話記錄體現(xiàn)等各方面做到自我評估，術(shù)前我們再統(tǒng)一檢查，有問題積極糾正。

　　患者手術(shù)期間產(chǎn)生的費用基本是手術(shù)費、麻醉費、輸血費、耗材費等，這三種手術(shù)具相對手術(shù)成熟度高、耗材單純等特點，我們對相關(guān)費用的產(chǎn)生行術(shù)前家屬告知，對于不理解的患者可行術(shù)前醫(yī)保手術(shù)相關(guān)費用、耗材告知談話記錄簽字，其中對相關(guān)自費的藥品都須簽署自費藥品使用同意書，重大耗材進(jìn)行申請，確保費用產(chǎn)生的合理性及相關(guān)文件的及時性。

　　患者術(shù)后恢復(fù)至出院期間，相關(guān)使用的藥品及檢查進(jìn)行規(guī)范，若恢復(fù)過程中出現(xiàn)相關(guān)問題，需要特殊檢查，告知患者家屬的同時，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)，對于換藥、出院帶藥等方面適時提醒避免漏操作及誤操作，出院前告知患者結(jié)算時所需要的單據(jù)及證件，評估患者費用產(chǎn)生是否符合臨床診治路徑。

　　最終結(jié)算時，患者在科室滿意度評價方面加入醫(yī)保報銷滿意度評價，得到患者及家屬的認(rèn)可是我們最終的工作目標(biāo)。

　　臨床一線醫(yī)生平時工作量非常大，可能存在對醫(yī)保相關(guān)政策的掌握不夠或?qū)φ�策理解存在錯誤，醫(yī)囑漏開、病歷書寫不規(guī)范，自我保護(hù)下系列檢查及治療中出現(xiàn)過度診療等行為。我們從醫(yī)保政策宣教、與科室溝通協(xié)作、設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、患者滿意度調(diào)查等各方面，對肝膽外科手術(shù)患者的臨床診療過程進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)不合理情況及類別，做出針對性改良方案。當(dāng)制度細(xì)化成可操作的程序，又變成了習(xí)慣，才能更好地為醫(yī)生及患者減負(fù)。通過這種相互協(xié)作，科室明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保結(jié)算效率及患者滿意度提高，我們將進(jìn)一步推廣到其他科室。

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