摘要臨床教學是醫學教學的關鍵。本文針對目前臨床學院教學工作存在的一些主要問題，提出了一些對策及建議，并從思想認識、處理醫、教、研三者關系、強化臨床學院教學管理實施系統、健全落實各項制度、發揮考評導向作用等方面進行了思考和探索，以提高臨床教學質量，培養高素質醫學人才。
　　關鍵詞：臨床學院，教學管理，思考和對策
　　臨床學院是高等醫學院校的重要組成部分，具有附屬醫院（外向性）和二級學院（內向性）的雙重角色定位，是治病救人和教書育人的重要基地。臨床教學工作有別于基礎教學，它集中體現在臨床教師身負醫療、教學、科研三重任務。由于臨床醫院的管理體制、醫療工作的實際情況、帶教意識相對淡薄等因素，制約了醫學臨床教學的發展。隨著醫學教育改革和醫療體制改革的不斷深入，臨床醫學教學工作質量受到不同程度的影響，這一問題正引起高等醫學教育界的廣泛關注和思考。
　　1.當前的醫學教育形勢和臨床學院面臨的主要問題
　　1.1當前醫學教育形勢主要體現在：（1）教育資源、教育體系、人才培養目標、人才培養標準、教學管理制度和運行機制的國際化、多元化、人性化。（2）國家"十五發展戰略"已經明確，將生命科學作為優先、重點發展的專業領域，而醫學是生命科學主要的研究和服務領域，為此醫學和生命科學都面臨著范圍和結構的調整。（3）現代科技發展的深度、廣度、交叉度、轉化度都達到了前所未有的程度，而醫學教育是終生學習和終生教育比較突出的領域，所以對醫學教育構建什么樣的知識平臺提出了迫切需要。（4）不論是衛生體制還是衛生模式的發展態勢來看，都對醫學教育提出了更多新的要求。（5）近年擴招之后，教學質量問題成為社會最關心的熱點問題。（6）醫學院校轉型（研究型/教學科研型）或進入綜合大學以后，在教學科研上創造了更大更好的發展空間和條件，這些都是跨越式發展對醫學教育提出的新要求。
　　1.2社會因素給臨床學院的教學工作帶來了許多不利因素，突出表現在以下幾個方面:（1）醫院分科越來越細，高科技技術在醫學檢查中得到了廣泛運用。（2）優良的帶教傳統在市場經濟條件下受到了一定的沖擊，醫院臨床科室各項工作都與經濟效益直接掛鉤，臨床教學工作往往成為醫務人員的“額外負擔”。（3）就醫條件的變數，使病人對醫生“若即若離”，醫患關系顯得不穩定和不協調。（4）醫療體制改革，把醫院推向競爭日益激烈的醫療市場，帶來的是前所未有的壓力與挑戰。
　　1.3學生臨床能力訓練不夠。在臨床上，實習生普遍存在問病史時思路不清、順序不當，醫療文書不能很好地體現出對疾病的診斷和鑒別診斷，對有意義的癥狀、體征變化及病程演變過程，不善于觀察、歸納和分析。在臨床工作中過多依賴輔助檢查手段，忽視對臨床思維能力的訓練，使學生臨床思維局限、學術視野狹窄。同時不少學生診療操作中，不善于與病人交流、溝通，不注意保護病人，愛傷觀念淡薄，將“病”與“人”分離、“病人”與“社會”分離，這些均表明學生缺乏足夠臨床技能的訓練。
　　1.4教學激勵措施不足，教師教學意識跟不上時展的步伐。由于目前尚未建立起較完善的臨床教學評價體系，對教師教學質量未能進行有效評估，因而教師間缺乏競爭力。此外，臨床帶教費時、費力、費心，而職稱晉升量化考評時并不注重教學工作量，因而出現了臨床帶教“躲避”的現象。同時，教師教學意識不強，教學改革投入時間、精力不足，將臨床帶教看成一項“簡單任務”，應付了事，不認真備課，不重視教學病例的選擇，忽視實習生臨床思維和技能的培養，不善于利用病例討論、教學查房、學術講座等多種教學模式和手段，啟發、引導、培養學生分析問題，解決問題的能力。其次，對學生疏于管理，特別是對紀律和醫療工作缺乏監督、指導的長效機制。
　　1.5臨床教學評估體系仍需進一步完善�，F階段尚缺乏一整套科學的、系統的、有效的臨床教學效果評價體系。對于臨床帶教老師而言，臨床教學是一個“軟”任務，教多、教少，教好、教壞一個樣，而科研工作卻成為考核教師及臨床醫師能力的主要標準，嚴重影響了一些優秀的帶教教師參與臨床教學的積極性。臨床教學中實習生見得少、聽得少、觸得少的情況較為突出，考研和就業也占據了學生的很多時間和精力，在臨床實習過程中缺乏積極、認真、主動的態度，加上科室及有關部門對其進行經常性的監督、考核力度不夠，學習上缺乏壓力及動力，極大地影響了學習效果，對醫學生實習結束后能否順利通過住院醫師規范化培訓而成為一名名副其實執業醫師，也將產生深遠影響。
　　2.加強臨床學院教學管理的思考和對策
　　2.1加大宣傳力度，提高思想認識。高等醫學教育，特別是臨床教學在人類和社會發展中將發揮越來越重要的作用，臨床教學也將更加注重教育質量和人才素質的提高。同時，臨床教學的時間和空間將得到極大的擴展。為此，在日常醫療工作中，如何把臨床教學工作落實到位，領導思想重視是關鍵，要意識到教學工作對醫學內涵發展的重要意義，加大對醫療體制改革的宣傳力度，提高對醫學教育緊迫性的思想認識，激發“教”、“學”、“管”三方面的積極性，同時強調學生的內因作用，特別是實習階段，堅持教師指導下自學為主的原則，重視學生個體性和學習的主觀能動性的發揮，將規范化培訓制度與專業學位授予有機結合起來，提高學生學習的積極性和主動性。
　　2.2正確處理醫療、教學、科研三者關系。（1）建立醫院臨床教學目標責任制:加強領導和建立組織結構是搞好臨床教學工作的基本前提。堅持院領導聽課制度，經常深入課堂、病房指導和檢查教學工作。建立院長（系主任）定期檢查臨床教學質量的制度，把教學工作納入行政查房內容中，及時了解教與學的情況，解決存在的問題。（2）增強帶教教師的臨床教學責任感、使命感。臨床帶教老師的責任感和積極性是做好臨床教學工作的重要保證。因此，應該強化臨床教師（醫生）的教學意識，明確臨床教師的職責和工作范圍，逐步糾正部分臨床教師重醫療、輕教學、重科研、輕教學的思想傾向。把臨床教學工作作為教職工晉升晉職和崗位聘任的考核標準和評先依據。
　　2.3進一步加強實踐性教學，切實提高醫學生的實踐能力。（1）加強臨床教研室建設:健全的臨床教研室對于組織教師、發揮集體力量，加強醫、教、研工作起了積極作用。因此，要加強對臨床教研室的領導，充分發揮教研室的作用。教研室主任必須是業務精湛的專家；必須是癡心教改的先鋒；必須是終身學習的楷模；必須是共享合作的贏家。（2）建立激勵競爭機制:目前我院正擬啟動全新的“教師教學綜合檔案”系統，設立教學工作的數量、質量考核指標，并進行統計、登記，與晉職晉級評優掛鉤。同時將學生病案質量、規章制度執行情況等考核成績記入帶教教師的業務成績，使教與學成為一體。另一方面，為充分調動各級教師對臨床教學的積極性，可設立“臨床教學優秀獎”、“教學名師獎”，實行“優質優投”，達到責、權、利相一致。（3）在臨床教學中探索推行導師負責制，在深入了解學生教育需求的基礎上，制定行之有效的教學計劃，增強教師的責任感和使命感，以利于提高教學質量。此外，結合住院醫師規范化培訓，提高臨床帶教質量。住院醫師規范化培訓，實際上也是對帶教老師臨床思維能力、臨床操作能力、臨床科研能力、臨床教學能力等方面的綜合訓練。（4）加強對教學實踐環節的管理，確保質量。①加強臨床帶教老師教學質量控制。堅持以“學生為主體，教師為主導”的原則，對授課教師進行公正的評價，對優秀教師實行的激勵政策，鼓勵教學意識強、教學效果好、學術水平高的教師站在臨床教學第一線。②加強實習生病例書寫質量的監控；加強基本知識、基本理論、基本技能的考核；嚴格規范出科考試考核和畢業論文答辯。考核是控制臨床實習質量各個環節中重要一環，是對學生臨床學習效果的一種測量，從數量和質量上保證臨床帶教實習任務的落實和完成，也是督促學生努力學習的一種行之有效的方法。（5）進一步加強臨床實驗室和臨床教學實踐基地建設，打造臨床教學平臺。加強臨床技能實驗中心的建設，調整、重組、整合、優化臨床教學資源，提高利用效率和效益，努力為學生全面發展提供優質和個性化的服務，使學生在實踐性、探索性、開放性和自主性的學習過程中主動獲取知識，體驗、理解和應用科學的方法和解決實際問題，提高學生的綜合能力。
　　2.4注重臨床教學的特點，正確發揮評價機制的導向作用。“教育是既見樹木又見森林的過程”。臨床教學的重點是教學生學會學，并且幫助學生形成認識框架。針對當前醫改的形勢和要求，重新修訂和完善臨床教學考核系統評價的內容、形式及各項評價指標的權重。考核內容應突出臨床醫學實踐性的特點，注重對學生綜合素質的評估，體現對學生在臨床實踐中的醫德醫風、臨床思維、基本技能，職業行為能力、醫療規章制度的掌握等方面的客觀、真實評價，并進行量化計分。臨床思維能力是臨床能力的重要組成部分，但長期以來，在臨床教學中，“教”與“學”雙方均注重對知識的感知和記憶，而忽視了對臨床思維能力的培養。所以對思維能力的訓練應予以特別重視，讓學生成為病例討論等醫療活動的參與者而不是旁觀者，使活躍的學生思維得到升華而不是被壓抑。臨床學院應積極倡導和實行啟發式、討論式、“小灶型”教學，在介紹新理論、新知識、新技術的同時，開闊學生視野、拓寬學生臨床思維，讓學生感受到醫學知識具有前沿性、擴展性的特點，引導學生積極思考、發現問題，學會獨立解決問題，挖掘潛在創造力，培養創新性思維。臨床學院還應開設以問題為中心，器官系統為中心，高新技術平臺為中心的系列講座，加強各學科間的橫向聯系，充分發揮臨床學院逐漸形成的多學科交叉、滲透的優勢，注重醫學知識的系統性及整體性，從而使學生能在更高水平上綜合、理解、吸收、評價所學的知識，逐步將零散的知識形成結構化的系統知識，不斷提高運用理論知識解決臨床實際問題的能力。
　　2.5強化教師教學工作制度，完善教師教學投入，以“挖掘潛力，立足培養，保證重點，科學引進”和“客觀、發展、實用”的工作思路，建設好一支臨床教學教師隊伍。培養21世紀的高級醫學人才，必須要有一支德才兼備的高素質臨床教師隊伍。臨床教師作為教學工作平臺的搭建者、實施者、參與者，必須更新觀念，不斷加強自身的素質來適應新的教改形勢。目前我院已全面啟動“獎勵性培訓計劃”，每年都選送大批中青年教學骨干力量參加各種培訓班和全國會議。通過業務培訓，進一步轉變教學思想，提高教學理論素養，達到更新、完善知識結構和技能，掌握現代教育技術，學習新的教學手段和方法的目的，從而使臨床教師成為社會的代言人，知識的傳播者，學生的引路人。
　　2.6加強對實習生個性化的教育與管理。個性化教育是在全面發展基礎上的尊重個性，培養健全個性的教育。臨床學院更應處理好“成人”和“成才”的關系。（1）嚴格臨床實習紀律，通過實行“違紀白黃紅條通報制度”、“早查房制度”、“考核末位復核制”，同時開展“臨床規范化體格檢查競賽”，“三基競賽”等活動，引導實習生把主要的時間和精力放到臨床實習上。（2）加強醫學生的醫德教育。臨床學院作為醫學生強化醫德意識、發展醫德情感、確立醫德信念、培養良好醫德行為、實現醫德修養的重要基地。我院通過開展弘揚“廣醫人”精神系列活動，學習抗非英雄鐘南山院士的“南山”風格，強化了醫學生的醫德意識，促進他們職業倫理價值觀的確立，不斷提高職業道德素質和科學文化素質，為成為寬口徑實用型醫學人才打下良好素質基礎。
　　2.7抓住“精品課程”評估和“本科教學隨機性水平評價”的契機，增加教學經費投入，加強教學基本建設，從根本上改善教學的“軟”、“硬”件條件。對臨床學院教學工作進行有效的評估是診斷教學工作的成效，深化教學改革，促進教學建設和和提高教育質量的重要手段，也是實施教學管理的重要方式。臨床學院要繼續探索加強教學質量檢查監督的措施和辦法，并使之逐步科學化、規范化、制度化。同時還應在改革的思想指導下，在更高的起點上，加大教學基本建設的建設力度。在抓好專業建設和師資隊伍建設的同時，還要加強課程和實驗室（實習基地）建設，切實解決日益增長的教育需求與教學資源配套的“瓶頸”問題，真正達到“以評促改、以評促建、評建結合、重在建設”的目的。
　　2.8積極推動研究性教學，為教學與科研構建富有生命力的共生平臺。臨床學院與高等院校有不同，在實施面向21世紀教學內容和課程體系改革的計劃中，必須及時總結階段性成果并開展應用。特別是在教學實踐中注意引入現代教育理念和應用現代教學輔助技術，邊研究、邊改革、邊建設，采取組織立項，全面建設、重點推進、總結提高的辦法，提高理論研究對改革實踐的指導，抓好教學成果的培養、儲備和推廣作用，促進臨床學院教學內容和課程體系改革的縱深發展。
　　臨床教學活動水平高低與醫院醫療質量息息相關，加強教學管理，無疑是提高醫療質量的重要措施之一。作為臨床醫院，只有營造“領導重視教學，教師傾心教學，科研促進教學，管理服務教學，投入優先教學，后勤保障教學”的良好氛圍，進一步規范教學管理，深化教育教學改革，加強教風學風建設，才能激勵學生在規定的臨床教學期間刻苦學習、積極工作；才能增強學生競爭意識，提高學生素質；才能培養出真正能適應21世紀科技發展和社會主義市場經濟發展要求的高規格醫學人才。