摘要：目的：探討圍體外循環期病人體溫的監測和護理，消除體溫因素對心臟和循環的影響。方法：采用多路、連續體溫監測法進行監測，并采取相應的護理措施。結果：通過監測，嚴格掌握體外循環中降溫、復溫的時機和幅度及體外循環后體溫的恒定。避免體溫過高和過低對機體產生的不良影響。結論：嚴格的體溫監測和護理，可有效地提高手術成功率。
　　體外循環就是將體內的靜脈血通過腔靜脈引流到體外，在氧合器內氧合、變溫、祛泡，使靜脈血中的二氧化碳排除，氧分壓升高而成為氧合的動脈血，然后通過泵管進入主動脈，參與體循環的過程。而圍體外循環就是從病人將實施心臟手術開始到病人康復為止的一個過程。在此期間，由于手術機器轉流、血流降溫與復溫，全麻導致體溫調節中樞功能紊亂等原因，極易發生體溫不升、發熱、反跳性高熱等體溫異常的變化。體溫過高或過低均會影響能量代謝，導致人體機能的損害[1]。尤其在心臟手術期和心臟手術后直接影響心臟功能，導致手術失敗，甚至危及生命。所以，要將體溫的管理貫穿于整個圍體外循環期。從1999年5月至2002年12月，我們對28例體外循環病人的體溫實施了預見性管理和針對性處理，未發生1例因體溫異常而引起的并發癥。現將圍體外循環期病人體溫管理的體會總結如下。
　　1臨床資料
　　自1995年5月至2002年12月，共實施體外循環手術28例，年齡最大62歲，最小2歲，其中室間隔缺損（VSD）11例；房間隔缺損（ASD）3例；二尖瓣置換（MVR）5例；主動脈瓣置換（AVR）2例；雙瓣置換（DVR）2例；法樂氏四聯癥（F4）3例；冠狀動脈搭橋（CABG）2例。體外循環術中采用血流降溫至鼻咽溫，大約24—28℃，手術完畢采用血流復溫（有時加用電熱毯）使肛溫達到35—36℃；鼻咽溫達36.5—37℃，返回ICU病房后繼續監測體溫（肛溫）35—36℃。
　　2體溫監測和護理
　　2.1體外循環術前病人體溫的監測和護理
　　體外循環開始前，將鼻咽溫度計探頭送至食管下1/3處；將肛溫表插入肛門后連接溫度監測儀監測病人的術前肛溫及鼻咽溫度，以了解患者的基礎體溫，做到心中有數，以此做為體外循環術中血流降溫和復溫以及體外循環術后體溫管理的參考指標。
　　2.2體外循環術中病人體溫的監測和護理
　　2.2.1體外循環術中病人體溫監測
　　在心血管手術心肺轉流開始時，常需要將病人體溫降低以減少氧耗，從而減少重要器官的缺氧性損害，而在手術結束時，又需要將病人的體溫復至正常。然而在降溫和復溫的過程中，全身各部位的溫度并不均勻一致，因此術中對血溫、水溫、肛溫及鼻咽溫進行連續、多路地監測是非常重要的。
　　2.2.2體外循環術中體溫的護理
　　手術時要求室溫在25℃左右，通常在手術前3h打開空調并保持在恒溫狀態，在手術床上可加墊電熱毯，根據需要隨時調節溫度。為了保證心、腦、肝、腎等重要臟器的血供，降低氧耗，在灌注中根據手術的難易，阻斷循環時間的長短采用不同程度的低溫，降溫冰水不應低于2℃。一般房間隔缺損和室間隔缺損溫度降至28—30℃，瓣膜置換手術溫度降至25—28℃，冠狀動脈搭橋手術溫度降至25℃左右，法樂氏四聯癥溫度降至25—28℃左右，這樣可減少動脈血流量和氣體流量，從而減少血液破壞，同時減少了紫紺型患者的非冠狀系統回心血量，提供清晰的術野，并有利于心臟局部低溫的保持，大大增加了體外循環安全性[2]。當鼻咽溫度降至30℃時，可阻斷主動脈，灌注冷停液，使心臟停跳，進入完全心肺轉流。手術操作完畢，進行血流復溫，復溫過程中，嚴格監測水溫和血溫，溫差不得大于10—15℃，以免引起血漿蛋白變化及血液成分的破壞，如果通過變溫水箱復溫效果不明顯時，可打開電熱毯輔助復溫，當鼻咽溫度升至30℃時，可開放主動脈，使心臟自動復跳或電擊復跳，進入后并行狀態，當后并行時間相當于阻斷循環時間的1/4，心電圖正常，心肺充盈，心肌收縮有力，血氣電解質檢查無明顯異常，肛溫達35—36℃，鼻咽溫36.5—37℃，末梢溫暖時，可停止體外循環，手術完畢，返回ICU病房，繼續監測肛溫。
　　2.3體外循環術后病人體溫的護理
　　2.3.1低體溫的護理
　　2.3.1.1肛溫在35—36℃時，用電熱毯全身保暖復溫。體外循環術后，患者反應能力低，低溫的皮膚血液循環差，容易損傷。因此在使用電熱毯時，將其置于褥下，將開關置于低檔開關以維持溫度，這樣避免直接接觸而引起的燙傷，又達到保暖復溫的目的。
　　2.3.1.2經全身保暖復溫處理半小時后，肛溫仍在35℃以下時，可能病人伴有血容量不足，外周血管強烈收縮。在排除低心排出量綜合征后，除給予保暖復溫外，應采用綜合治療，首先補充血容量，然后應用擴張血管藥物，如：硝普鈉0.5—1.0mg•kg-1•min-1。為了預防體溫反跳，復溫不能求快，血壓也要相應回升。因低溫使代謝率降低，必須要有足夠的時間使循環系統恢復正常[1]。
　　2.3.2體溫反跳患者的護理
　　體溫反跳是指體外循環停止后，在無任何并發癥的前提下，體溫在數小時內達39℃以上的高溫現象[3]。雖然不同于一般炎癥性或中毒性高熱，而是低溫麻醉手術后一種生理性反應，但是，若不及時有效的處理，同樣可影響心臟功能，導致手術失敗。一般多發生在術后5—7小時，一旦發生體溫反跳，應采取綜合性降溫措施。
　　2.3.2.1大血管處放置冰袋。但冰塊長期與皮膚接觸易引起皮下脂肪壞死，在小兒更為常見，所以應隨時觀察皮膚顏色及溫度。
　　2.3.2.2頭部置冰帽，以降低腦組織代謝，減少耗氧量，保護腦組織。并隨時更換冰帽，從而保證確實有效的降溫效果。
　　2.3.2.3采用酒精擦浴。用25%—30%酒精加溫至30℃全身擦浴，特別是大動脈直行處，應反復擦洗直至皮膚發紅，以達到散熱目的。但胸前區、腹部、頸等對冷刺激敏感的部位等忌擦浴，以免引起反射性的心率減慢、腹瀉等不良反應的發生[4]。
　　2.3.2.4經以上處理后,體溫仍不下降,可行4℃冰鹽水50—100ml保留灌腸，或用地塞米松5—10mg靜脈滴注，以減少體外循環術后致熱源或多肽物質引起的發熱反應。
　　2.3.3中樞性高熱患者的護理
　　對于中樞性高熱的患者，由于四肢末梢溫度低，外周血管阻力大，可先用熱水袋肢體保暖，軀干部行酒精物理降溫。無效時，在補足血容量的前提下加用血管擴張藥物，如硝普鈉硝酸甘油等，直至血管擴張，四肢溫度升高，這樣既增加了體表散熱，又有利于軀干溫度下降，同時降低外周阻力，心臟負荷減輕，經過處理后，12—24h內，體溫仍持續不退者，應懷疑有感染的可能性（如：心內膜炎、呼吸道感染），應及時采血做血培養，查白細胞計數，并將結果上報醫生，及時應用有效的抗生素，控制感染。
　　3討論
　　心臟手術常需要在體外循環下進行，而體外循環危險性較大，所以在整個圍體外循環期，除了監測呼吸、循環、血氣生化指標外，體溫的管理也是頗為重要的，而且它是貫穿于圍體外循環期的整個監護過程。嚴格掌握體外循環中的降溫、復溫的時機和幅度，體外循環后體溫的恒定。體溫過低導致使皮膚受到寒冷的刺激和血溫的降低，可反射性地引起皮膚血管收縮，使血管外周阻力增加，最后導致心臟負荷加重；同時，體溫過低，病人寒顫，寒顫使氧耗增加，也使心臟負擔加重。體溫過高時基礎代謝率增加，心臟負荷加重。
　　對高熱病人我們首先實施物理降溫。但近年來，對物理降溫有很多爭議，以為物理療效不確定，降溫幅度小，缺乏臨床治療意義，物理降溫機理不符合發熱的病理機制，會增加病人能量消耗，干擾病人的休息[5]。
　　單純的物理降溫，會增加機體能量消耗，削弱機體抵抗力，而用鎮痛藥的作用部位是在體溫調節中樞，能使上提的調定點下移，使皮膚血管擴張，增加出汗加強散熱，從而有效地使體溫下降。而體外循環術后中樞性高熱屬于非致熱原性的中樞性高熱，是由于體溫調節中樞功能紊亂，不能將體溫控制在與調定點相適應的水平上而引起的被動性體溫升高，因此，這類患者要采用物理降溫，使體溫調節中樞調動機體，達到調定點水平。而對于頑固性高熱患者，我們采用物理降溫的同時，加用藥物降溫。
　　為了加強體外循環手術的成功率，我們應嚴格地監測圍體外循環期病人的體溫，并采取相應的護理措施，消除體溫因素對心臟和循環系統的影響。
　　參考文獻：
　　[1]孫麗萍.心內直視術后體溫監護的初探護士進修雜志，1997,12(8):27
　　[2]李佳春、李功宋.體外循環灌注學.1998,5:380—381
　　[3]董麗霞、劉風娥.體外循環心內直視術后體溫反跳的特點及護理.實用護理雜志，1992,12(7)
　　[4]蔣碧如、趙文學、蔣佩茹.酒精擦浴致新生兒中毒性腦病2例報告.中華護理雜志,1995,30(1):51
　　[5]劉碧瀾、張樂君.擦浴退熱浪費了護理時間.國外護理學分冊，1995,14(2):80