摘要：目的：探索后腹腔腎囊腫去頂減壓術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。方法：觀察我院自2004年1月至2005年6月后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)92例的麻醉與術(shù)中管理。結(jié)果：92例病人全部在全麻下成功實(shí)施后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，無一例發(fā)生嚴(yán)重皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等并發(fā)癥。結(jié)論：掌握后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的麻醉特點(diǎn)，可避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，提高其安全性。
　　關(guān)鍵詞：后腹腔鏡，腎囊腫去頂減壓術(shù)，麻醉
　　
　　后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是目前治療單純性腎囊腫最理想的方法。它具有損傷小，應(yīng)激反應(yīng)輕,麻醉深度要求不深，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，CO2吸收少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。我院自2004年1月至2005年6月來開展全麻下行后腹腔腎囊腫去頂術(shù)92例，全部病例均成功，無嚴(yán)重皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等并發(fā)癥發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下：
　　1臨床資料
　　本組病例92例，男65例，女27例。年齡61.4±6.2歲，體重55.5±9.4公斤。手術(shù)病例均經(jīng)B超檢查腎囊腫直徑在4cm以上，其中左腎囊腫50例，右腎囊腫32例，雙腎囊腫10例。術(shù)前檢查ASAⅠ級(jí)者為25例，心電圖異常無癥狀冠心病19例、有癥狀冠心病9例、高血壓病11例、慢性支氣管炎伴肺氣腫12例、肺心病4例、糖尿病6例，合并兩種以上疾病者為6例，嚴(yán)重者均經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療后行手術(shù)。
　　2麻醉處理：全部病例均采用全麻下經(jīng)腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。對(duì)于高齡或合并高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病的病人，術(shù)前2小時(shí)行靜脈緩慢輸注平衡液300～500ml,術(shù)前針用長(zhǎng)托寧0.5～1mg和苯巴比妥鈉0.1g肌注。其他病人術(shù)前針用阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g肌注。病人入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、BP、PetCO2。全麻以咪唑安定1～2mg.kg-1、丙泊酚1～2mg.kg-1或依托咪酯0.3mg.kg-1、芬太尼3～4ug.kg-1、維庫(kù)溴銨0.1～0.15mg.kg-1或阿曲庫(kù)銨0.3～0.5mg.kg-1誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管機(jī)械呼吸，潮氣量為8～10ml.kg-1，呼吸頻率12～14次/分，吸呼比為1：2。術(shù)中以安氟醚或異氟醚吸入、丙泊酚或依托咪酯、芬太尼、維庫(kù)溴銨或阿曲庫(kù)銨分次小量間斷用藥維持麻醉。術(shù)中控制CO2氣腹壓力維持在10mmHg～15mmHg。根據(jù)手術(shù)需要及患者病情控制麻醉深淺，因腎囊腫多見于老年人，常合并其他系統(tǒng)的病變，麻醉中應(yīng)掌握相應(yīng)疾病的麻醉處理特點(diǎn)。對(duì)合并高血壓及冠心病者麻醉誘導(dǎo)和氣管拔管前應(yīng)用烏拉地爾15～50mg控制其應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)需安置側(cè)臥位，行雙側(cè)手術(shù)時(shí)需更換體位，應(yīng)注意側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響和變換體位時(shí)麻醉深度的調(diào)節(jié)。
　　3結(jié)果：所有病人均經(jīng)后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)成功，無一例發(fā)生嚴(yán)重皮下氣腫、高碳酸血癥、氣栓等并發(fā)癥。術(shù)中CO2氣腹壓控制在15mmHg以下；監(jiān)測(cè)氣道壓上升幅度為8～15cmH2O，氣道壓最高不超過30cmH2O；SpO298%～100%；PetCO2維持在35～40mmHg。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，僅在全麻后由平臥位放置為側(cè)臥位時(shí)，或行雙腎囊腫切除術(shù)時(shí)由一側(cè)臥位變換為另一側(cè)臥位時(shí)，BP有短暫的下降，波動(dòng)幅度在30mmHg以內(nèi)，5～10min內(nèi)自行恢復(fù)，無嚴(yán)重的心動(dòng)過緩發(fā)生。腎囊腫手術(shù)時(shí)間為20min～2h，平均46.5±11.1min。所有病人于手術(shù)結(jié)束后5～30min內(nèi)清醒拔管，觀察吸空氣SpO2維持在95%以上后送加ICU。術(shù)后隨訪無特殊。
　　4討論
　　后腹腔腎囊腫去頂減壓手術(shù)的成功取決于：選擇恰當(dāng)病例（無后腹腔鏡手術(shù)禁忌及囊腫直徑大于4cm以上者）和手術(shù)醫(yī)生熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。
　　后腹腔鏡麻醉管理方面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
　　控制氣腹壓力：經(jīng)后腹膜腔途徑腹膜后途徑對(duì)呼吸和循環(huán)影響相對(duì)較小。后腹膜腔途徑CO2吸收量較小,動(dòng)脈血氧分壓、CO2分壓改變較輕腹腔途徑小。但手術(shù)時(shí)仍應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)限制注氣壓力，如果注氣壓力過高或者說氣腹針誤入皮下組織，CO2可隨腹膜后間隙或皮下組織彌散形成大范圍乃至全身的皮下氣腫，使CO2吸收面積擴(kuò)大，吸收速度提高，吸收量顯著增加，從而使PaCO2迅速升高，影響PH值。皮下氣腫嚴(yán)重時(shí)引起胸壁僵硬，呼吸道阻力升高，分鐘通氣量下降，靜脈回心血量減少，BP和SpO2下降。CO2直接作用于心臟可降低心肌收縮力，減慢心率，使心肌對(duì)迷走神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)，如合并缺氧，易引起心臟停搏。腹膜后壓力過高可引起腹膜后臟器移位，使術(shù)者難以辨認(rèn)[1]。我們通過自動(dòng)氣腹機(jī)控制氣腹壓力不超過15mmHg，監(jiān)測(cè)氣道壓不高于30cmH2O，必要時(shí)采取增加新鮮氣流和分鐘通氣量使術(shù)中PetCO2維持在35～40mmHg，嚴(yán)密觀察生命體征變化。全部病例均成功實(shí)施了后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。無一例發(fā)生嚴(yán)重皮下氣腫、高碳酸血癥及CO2栓塞等并發(fā)癥。
　　維持循環(huán)功能穩(wěn)定：對(duì)高齡及合并其他疾病病人，對(duì)麻醉耐受性相對(duì)較差、體位變動(dòng)易引起體位性低血壓、腎囊腫手術(shù)時(shí)間相對(duì)短及手術(shù)應(yīng)激小麻醉深度要求不深等特點(diǎn)。對(duì)這部分病人采取術(shù)前2小時(shí)預(yù)輸注平衡液，補(bǔ)充有效血容量；麻醉前用長(zhǎng)托寧的優(yōu)點(diǎn)是：抑制腺體分泌，中樞鎮(zhèn)靜及穩(wěn)定心率等作用。麻醉用藥選擇短效、快速、對(duì)循環(huán)影響較小的藥物，如小量丙泊酚、依托咪酯、維庫(kù)溴銨或阿曲庫(kù)銨等；用量采取小量分次追加，緩慢注藥；可防止麻醉過深引起循環(huán)劇變和體位性低血壓發(fā)生，又利于術(shù)后快速蘇醒。
　　側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響：腎墊升起時(shí)，潮氣量可減少14%。麻醉后由于呼吸動(dòng)作、骨胳肌張力、心肌收縮力及血管舒縮等代償機(jī)能被抑制，因改變體位所致的心臟循環(huán)變化可更明顯。隨著麻醉加深，代償調(diào)節(jié)機(jī)能呈進(jìn)行性削弱，循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血液幾乎完全可被體位的改變所支配[2]。故術(shù)中適宜的麻醉深度和通氣量的調(diào)節(jié)，可避免體位變化引起呼吸循環(huán)的劇變。
　　麻醉深度的要求：在全麻下安置側(cè)臥位時(shí)，操作應(yīng)緩慢，動(dòng)作應(yīng)輕柔，要協(xié)調(diào)一致，麻醉醫(yī)師的主要任務(wù)是保證麻醉穩(wěn)定，避免麻醉過深而引起循環(huán)紊亂和麻醉過淺而引起病人嗆咳，影響體位的安置，或?qū)е職夤軐?dǎo)管脫出等意外發(fā)生[3]。在腎囊腫手術(shù)操作過程中麻醉深度要求不深，呼吸循環(huán)相對(duì)較穩(wěn)定。
　　腎囊腫多見于老年人，常合并其他系統(tǒng)的病變，因此麻醉前、中、后應(yīng)注意合并相應(yīng)疾病的治療和處理，防止各種意外和并發(fā)癥發(fā)生。
　　總之，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解病人的病情特點(diǎn)，熟悉手術(shù)步驟和該手術(shù)麻醉特點(diǎn)，掌握麻醉深淺的配合，維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，控制CO2氣腹壓力不超過15mmHg，嚴(yán)密觀察氣道壓不超過30cmH2O，術(shù)中PetCO2維持在35～40mmHg，SpO298%～100%，可防止皮下氣腫、高碳酸血癥、CO2栓塞、呼吸循環(huán)劇變等并發(fā)癥發(fā)生，以保證病人安全。
　　參考文獻(xiàn)
　　1秦翔,吳新民.腹腔鏡腹膜后入路手術(shù)二例的麻醉．中華麻醉學(xué)雜志[J],2000,20(2)：122
　　2劉俊杰,趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第1版,北京：人民衛(wèi)生出版社,1994.396-400.
　　3莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.1807