【摘要】對收治的小兒股骨頭壞死按Catterall分類為Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根據其自愿采用不同治療方法：其中10例采用手術治療，而另10例采用保守治療。保守治療組采用保守治療包括臥床牽引、外展內旋支架固定;手術治療組采用滑膜切除、股骨頭鉆孔減壓、Chiari截骨，采用10項20分法對病人進行療效跟蹤評價。手術治療組優良率明顯高于保守治療組，為50%,較明顯地改善了患兒的癥狀，縮短病程,但整體效果仍不盡人意。所以小兒股骨頭無菌性壞死關鍵仍然是早期診斷,早期治療。
　　
　　【關鍵詞】兒童股骨頭壞死;手術治療
　　
　　小兒股骨頭無菌性壞死發病高峰為3歲～10歲,4歲～8歲更多見,男女兒童發病為4∶1,多為單發。現代醫學對其病因的研究尚未明了，可能與損傷或股骨頭骨骺先天性缺陷有關。目前主要治療方法是手術和保守治療，其治療目的均是促進骨修復、縮短病程、減少髖內翻等并發癥。對于這兩種治療方法的效果目前存在一些爭議。有人建議不要采用復雜而創傷大的手術療法為好，最好采用臥床休息、下肢牽引、使用矯形支具、石膏固定等保守治療[1];而有些專家則主張手術,特別是對中晚期患兒[2]。為評價手術治療的實際效果，我們按Catterall分類為Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根據其自愿采用不同治療方法：其中10例采用手術治療，而另10例采用保守治療，對病人進行療效跟蹤評價，現將結果報道如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1.1一般資料
　　
　　本組20例中,男15例,女5例,男女之比為3∶1。年齡5～10歲,平均7.5歲。均為單髖受累。Catterall分類:Ⅲ期16髖,Ⅳ期4髖。
　　
　　1.2病例分組
　　
　　根據患者志愿分為2組，保守治療組10例，手術治療組10例。兩組患者的年齡、性別、病期、病情等均具有可比性。
　　
　　1.3治療方法
　　
　　保守治療組:采用保守治療包括臥床牽引、外展內旋支架固定，扶拐行走限制負重。手術治療組:采用滑膜切除、股骨頭鉆孔減壓、Chiari截骨。
　　
　　1.4療效評定
　　
　　對全部病例隨訪1～4年(平均2.5年)。療效評價標準采用10項20分法[3]：
　　
　　①臨床癥狀：疼痛消失，步態正常2分;疼痛減輕，步態改善，走長路仍有輕微酸痛1分;疼痛無減輕，步態無改善0分。
　　
　　②髖關節活動：活動正常2分;活動改善但仍有輕微受限(外展，內旋受限小于20°)1分，活動無改善0分。
　　
　　③患肢短縮：無短縮2分;短縮小于1厘米1分;短縮大于1厘米0分。
　　
　　④頭骺高度：完全恢復或基本恢復2分;明顯增高但仍低于健側3～4mm1分;無增加甚降低者0分。
　　
　　⑤頭骺形狀：用Mose法2mm分度同心圓圈有機玻璃板測定，股骨頭骺邊緣與Mose氏圓圈一致或不超過一個圓圈者2分;介于2～3個圓圈之間或與術前比較骨骺形狀改善不大者1分;超過3個圓圈或與術前比較頭骺形狀無改善甚至變差者0分。
　　
　　⑥頭骺覆蓋率：按Green法測定EL值，即從髖臼外緣向下做垂直線，將股骨近端骺板分為內外兩部分，其外側部分/骺板寬度×100即為EL值。小于10%者2分;在10%～20%者1分;大于20%者0分。
　　
　　⑦Shenton線：指股骨頭頸內緣和閉孔上緣形成的一條連續弧線。正常2分;連續較差，高度相距<5mm者1分;連續破壞，高度相距>5mm者0分。
　　
　　⑧關節轉子間距(ATD)值：指從股骨頭上方關節面到股骨大轉子之間的距離。增大5mm以上或與健側比較，相差<5mm者2分;增大2～4mm或與健側比較，相差在5～10mm者1分;無變化或與健側比較，相差>10mm者0分。
　　
　　⑨頭頸指數(HNI)：從股骨頸中央由轉子間嵴至股骨頭的距離/股骨頸橫徑×100計算。增加20以上或與健側比較，相差<10者2分;增加10～20或與健側比較，相差11～20者1分;無增加或與健側比較，相差>20者0分。
　　
　　⑩股骨頭骺密度：骨小梁結構恢復正常2分，密度改善、囊性變和節裂程度與范圍減小者1分，無變化或加重者0分。
　　
　　每項得分和大于等于18者為優，15～17者為良，12～14為可，小于12者為差。
　　
　　1.5統計學處理
　　
　　采用t檢驗和秩和檢驗。
　　
　　2結果
　　
　　各組每項平均得分見表1，各組評定結果見表2。表1小兒股骨頭壞死手術治療療效評價分值表2小兒股骨頭壞死手術療效評定結果注：與保守治療組相比，*P<0.05。
　　
　　3討論
　　
　　小兒股骨頭壞死最早由Legg(美國,1910年)、Calve(法國1910年)和Perthes(德國1910年)三位學者描述，故稱為legg�瞔alve�瞤erthes綜合征,簡稱perthes病,本病后期股骨頭形成扁平狀,也稱扁平髖、巨髖癥。其病因復雜，目前尚無明確針對病因進行治療的手段。但其發病機理多與股骨頭血液供應差有關。3～9歲的兒童,圓韌帶動脈尚未參與供應股骨頭血循環,而來自干骺端的血循環又被骺板阻擋而供應很少,只有外骺動脈是唯一的供應者。該動脈自旋股內側動脈發出后,經過后側轉子窩關節囊,再轉向外側頭與頸的交接處進入。該處的關節囊特別厚,間隙又特別窄,因而該處的血管極易受壓而栓塞。該動脈一旦栓塞,則導致股骨頭骨骺的缺血性壞死。
　　
　　目前的國際上對此疾病的治療都從以下三方面設計:第一,免負重下保持髖關節正常活動,防止塌陷;第二,增加包容,防止繼發畸形;第三,增加血運,縮短病程,促進骨再生。
　　
　　在這一理論的支持下目前主要有保守治療及手術治療兩大途徑。保守治療中外展支具是較受推崇的方法，可使患兒下肢固定在外展和輕度內旋位。其優點是：增加股骨頭的包容，有利于在治療的過程中塑形，也有利于減輕股骨頭的骨內壓促進血循環。但是一般佩戴治療的療程較長，一般需要約需12個月～16個月[4]，患兒和家屬有時厭煩和難以配合，且對小兒股骨頭壞死病程的縮短作用并不明顯，僅適用于Catterall分類法Ⅰ級、Ⅱ級的患者。
　　
　　從本研究中看出：手術組中患兒治療效果明顯優于保守組。通過手術治療：①避免股骨頭的機械壓力,保持股骨頭外形,增加髖臼對股骨頭的包容,使股骨頭能深置髖臼內,以利股骨頭的生物塑形,改善股骨頭的營養，保持髖關節的正常活動范圍，防止髖關節脫位的發生。并且Chiari截骨能使髖關節中心內移減小了重力力臂,于單足步態時可大大降低股骨頭處的應力,從生物力學角度考慮更有優勢[5]。②切除滑膜，使髖關節周圍血供重新建立，以改善或恢復股骨頭的血循環。③股骨頭鉆孔能降低股骨頭內壓力,為股骨頭內血液循環重新建立創造了條件，并能減輕關節內疼痛，避免或減輕后期骨關節病的發生。④避免長期臥床,通過關節的活動使股骨頭能從關節液中獲得更多營養。總之本法是一種綜合療法通過滑膜部分切除、股骨頭鉆孔減壓及Chiari截骨能使股骨頭在良好的包容下重新生長出新的骨小梁，使股骨頭得到最大限度的修復，減少畸形的發生。
　　
　　從本次統計結果看出手術治療組優良率明顯高于保守治療組，為50%,較明顯地改善了患兒的癥狀，縮短病程,但整體效果仍不盡人意。所以小兒股骨頭無菌性壞死關鍵仍然是早期診斷,早期治療[6]。
　　
　　【參考文獻】
　　1李偉強,鄒勇根,郭躍明.單純佩戴外支具與結合中藥辨證治療改善股骨頭缺血性壞死患兒髖關節運動功能的比較.中國臨床康復,2005,9(26):7～9.
　　2莊巖,王克來.10例小兒股骨頭無菌壞死治療體會.山東醫藥,2002,42(10):96.
　　3易申德，任德勝.兒童股骨頭缺血壞死療效評價和合理治療方法的研究.臨床小兒外科雜志，2005，4(3)：169～173.
　　4俞輝國,張建華,過邦輔.兒童股骨頭壞死的非手術治療.中華骨科雜志,1994,14(8):457～459.
　　5于慶巍,高中禮,段德.小兒股骨頭缺血性壞死75例療效分析.中國骨傷,2003,16(10):608～609.
　　6楊建平.兒童Perthes病診斷與治療的新進展.中華骨科雜志,1998,18:374～377.