【摘要】目的：探討急性肺栓塞患者輔助心臟彩超診斷的效果。方法：回顧性分析2001～2005年急性肺栓塞患者23例輔以心臟彩超診斷的臨床資料。結果：以心臟彩超、肺動脈造影和動脈血氣分析陽性率最高，達100%，而胸部X線平片、肺CT陽性率最低占6%，心電圖特異性改變占30%。結論：急性肺栓塞為大塊血栓堵塞肺主動脈或主要分支，在無放射性核素掃描、超高速CT的情況下心臟彩超無疑是一種首選檢查手段，及早診斷、治療，能明顯提高搶救成功率。

　　【關鍵詞】心臟彩超,急性肺栓塞

　　肺栓塞在心血管住院患者中有10%的發病率［1］，尤其是老年患者，每3個急性心肌梗死患者就應伴隨1個肺栓塞患者。由于醫生意識及醫療設備的因素，肺栓塞臨床診斷率＜2%，誤診率高達75%。阜外心血管病醫院統計1992～2002年明確診斷的肺栓塞患者，院外誤診率達82%［2］。由于肺栓塞確診需要肺核素通氣灌注掃描、電子束掃描體層攝影、肺動脈造影等大型醫療設備檢查，一定程度限制患者的及時診斷與搶救，使得肺栓塞患者病死率達20%～30%，也是誤診率高的直接原因［3］。我們臨床體會是，心臟彩超能快捷、方便、較準確地反映肺動脈壓力、右心負荷、右心或肺動脈內血栓，以此作為肺栓塞診斷依據，獲得好的臨床效果。

　　資料與方法

　　一般資料：本組23例系我院2001～2005年明確診斷的肺栓塞患者，男17例，女6例；年齡42～78歲，平均55歲。所有患者均無慢性支氣管－肺疾病及肺血管病史。其中大隱靜脈曲張14例，腹腔、盆腔手術6例，下肢骨關節損傷2例，心臟介入手術1例。均為突發性頭暈、血壓低、胸悶、呼吸困難、心動過速就診。

　　觀察標準：①呼吸困難：R＞30次/分，并淺促；②心動過速：HR＞100次/分；③休克：BP＜80/60mmHg；④咯血：血痰或血絲痰；⑤SaO2：＜92%。

　　檢查標準：①ECG：S1QⅢTⅢ改變和(或)QRS電軸＞+120°，完全或不完全右束支傳導阻滯；②UCG：右室舒張內徑＞22mm，肺動脈平均壓＞40mmHg，左室舒張內徑＜45mm，室間隔左偏。右房和(或)右室內有浮動的血栓，肺動脈內有血栓；③X線片示：有楔形、扇形片絮狀陰影；④肺CT有肺紋理分支性缺失、楔形高密度影；⑤肺動脈造影：肺動脈及其分支充盈缺損、截斷現象；⑥動脈血氣分析：PaO2＜60mmHg，PaCO2＜35mmHg。

　　結果

　　臨床觀察：在23例肺栓塞患者中突發性胸悶、呼吸困難、血氧飽和度降低陽性率均為100%，心動過速占86%，頭暈、血壓下降占78%，而過去認為普遍存有的咯血、胸痛癥狀發生率分別為4%和17%。說明急性肺栓塞的患者中，在易發因素基礎上突發胸悶、呼吸困難、無原因的無創血氧飽和度降低，均應高度懷疑發生肺栓塞的可能。

　　輔助檢查：以心臟彩超、肺動脈造影和動脈血氣分析陽性率最高，達100%，而胸部X線平片、肺CT陽性率最低(6%)，心電圖特異性改變占30%。我們將胸部X線平片或肺CT僅用于其他肺病的排除性診斷，如急性左心衰、肺炎、氣胸、肺不張等。ECGS1QⅢTⅢ的特征性改變極少見于肺栓塞患者，部分可表現為V1～V3的ST段明顯下移。

　　討論

　　肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。在歐美國家較多見，我國過去被認為是罕見病，經尸檢發病率比預料明顯要高，生前誤診、漏診率高，大塊的肺栓塞病死率高達20%～30%，美國肺栓塞占死亡原因的第2位，僅次于腫瘤和急性心肌梗死［3］。

　　易發因素：①50歲以上中老年人，發病率與年齡呈正相關；②血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張；③腹盆腔、下肢手術者；④創傷；⑤心肺疾病；⑥腫瘤；⑦因病長期臥床者；⑧妊娠、服避孕藥者；⑨肥胖、糖尿病者。在此基礎上突發勞累性胸悶、呼吸困難、暈厥、休克、心動過速、無創血氧飽和度降低不能被其他原因解釋者，則應高度懷疑。而僅有少數患者存有肺栓塞的咯血、胸痛等典型的癥狀，其主要病理學改變是：①神經體液因素或肺動脈的壓力感受器的作用，引起肺血管阻力增加；②肺血管阻塞，肺泡無效腔增加，使氣體交換受損，肺泡通氣減少，導致低氧血癥，從而使V/Q降低，血液由右向左分流，氣體交換面積減小，使二氧化碳運輸受影響；③刺激性受體反射性興奮（過度換氣）；④支氣管收縮，氣道阻力增加；⑤肺水腫、肺出血、肺泡表面活性物質減少、肺順應性降低。查體：患者有明顯的呼吸急促，可因血壓低而表現驚恐樣、面色蒼白、冷汗，肺呼吸音粗，心率快、肺動脈瓣區第二心音增強或分裂，偶有心尖部舒張期奔馬律，外周四肢涼和末梢循環差，確診依靠肺動脈造影。通常一般輔助檢查難有陽性發現,由于心電圖、胸部X線片、肺CT、磁共振陽性率低，而D2-聚體及動脈血氣分析陽性率高，但特異性差，肺動脈造影術費用高，有創傷復雜，患者危重狀態難以實施情況下，我們首選心臟彩超，了解右心負荷情況。若既往無支氣管-肺病、心臟病史，具備肺栓塞易患因素，X線胸片、心電圖正常，心臟彩超有明顯的右心負荷過重，則診斷肺栓塞。立即給予阿司匹林、波立維、低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，活血化瘀藥物及其他對癥處理。23例患者死亡3例，均死于頑固性心源性休克，其中1例在發病低血壓狀態5天后以休克待查入院，痊愈20例，成功率87%。2例肺動脈內尿激酶溶栓立即成功。我們認為，急性肺栓塞為大塊血栓堵塞肺主動脈或主要分支，及早診斷、治療，能明顯提高搶救成功率。這就要求醫務工作者具有較強的診斷意識，肺栓塞不是少見病而是多發病，在無放射性核素掃描、超高速CT的情況下心臟彩超無疑是一種首選檢查手段。

　　【參考文獻】

　　1周永昌,郭萬學.超聲醫學.北京:科學技術文獻出版社,2001.

　　2李治安.臨床超聲影像學.北京:人民衛生出版社,2003.

　　3吳雅峰,胡大一,徐琳,等.多普勒超聲心動圖對急性肺動脈栓塞的診斷特點及分析.中華超聲影像學雜志,2001,10:341-343.