摘要：目的：通過對大血管損傷的因素，早期診斷及處理的相關(guān)分析，減少漏診率，增加成功修復幾率。 方法：回顧性研究29例大血管損傷患者，均予以手術(shù)修復。其中直接修復的19例，自體血管移植5例，人工血管移植3例，介入治療2例，截肢1例，死亡1 例。 結(jié)論：大血管損傷的診斷不難，治療的具體方法多樣性，關(guān)鍵要早期進行診斷并盡早的修復。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)學論文,大血管損傷,診斷,修復

　　大血管損傷均因交通事故或其他不可預知的情況，導致突然發(fā)生，如果診斷及修復不及時，嚴重者出現(xiàn)肢體肌肉缺血壞死，后期攣縮，嚴重者截肢，甚至危及生命，所以，早期確診，及時修復，是保全肢體，甚至挽救生命的重點，下面就我科自2011-2014年以來遇到多種類型的大血管損傷29例，予以早期明確診斷后及時予以修復，均取得了較為滿意的效果，一例吸毒患者復吸后截肢，一例吸毒患者后期復吸后功能衰竭死亡。

　　1、資料與方法。

　　1.1 一般資料：本組29例患者中，男25例，女4例，年齡6-60歲(平均年齡37歲)，閉合性損傷7例，開放性損傷22例。受傷原因：腋動脈損傷2例(刀刺傷1例，車禍傷1例);肱動脈損傷2例(刀刺傷2例，醫(yī)源性1例);鎖骨下靜脈損傷1例(醫(yī)源性)，股動脈損傷12例(車禍傷2例，醫(yī)源性2例，吸毒反復穿刺致感染及假性動脈瘤7例，自發(fā)性假性動脈瘤破裂1例);?動或靜脈損傷：11例(車禍傷7例，重物壓砸傷2例，銳器切割傷2例)。其中車禍傷除一例外，其余均合并有骨折或脫位。就診時間在8小時以內(nèi)者21例，8小時至24小時者2例，24小時至72小時者3例，3天以上者3例。

　　表1 本組患者受傷部位及原因

　　1.2 臨床表現(xiàn)：患者除其他并發(fā)骨折或脫位等，動脈損傷均出現(xiàn)明顯肢體缺血缺氧表現(xiàn)，肢端蒼白，皮溫明顯降低，張力低，無毛細血管反應(yīng)或反應(yīng)遲緩，遠端血管搏動消失21例，7例吸毒患者遠端血管搏動未消失，但明顯減弱。

　　1.3 輔助檢查：閉合性損傷患者行血管彩色B超5例(其中再行CTA檢查者2例)，介入檢查血管造影者2例，開放性損傷患者均在床旁或術(shù)中行便攜式超聲多普勒檢查予以確診。

　　1.4 治療：全部予以手術(shù)修復：直接縫合修復19例，人工血管修復3例，靜脈移植5例，介入安裝支架1例，直接止血1例;術(shù)中使用取栓器取栓3例;術(shù)后切開減壓7例。

　　2、結(jié)果

　　手術(shù)后體查均可見肢體遠端搏動恢復，皮膚紅潤，毛細血管反應(yīng)0.5-1.5秒，所有患者術(shù)后均經(jīng)床旁便攜式超聲多普勒檢查，明確血運重建。后期隨訪遺留有不同程度的肢體缺血及攣縮表現(xiàn)的有7例，一例患者因大面積肢體缺血壞死后截肢，一例后期復吸毒品后死亡。

　　3、討論

　　3.1致傷原因：大血管損傷原因多種多樣【1】，外傷16例(為本組病例的66%)，可見外傷為大血管損傷的最大致傷原因，尤其是?動靜脈損傷【2】，11例全部為外傷強大暴力或直接銳器刺傷所致;醫(yī)源性損傷4例(為本組病例的13%)，1例肱動脈損傷為腎衰病人透析時穿刺所致，1例鎖骨下動脈及1例股靜脈為術(shù)中操作直接損傷，1例股動脈為股骨髓內(nèi)釘打入螺釘時間接損傷致假性動脈瘤形成，13%的比例說明醫(yī)源性損傷為一個不可忽視的因素，要求我們醫(yī)師要熟悉解剖知識，杜絕暴力操作。自發(fā)性假性動脈瘤破裂1例;吸毒反復穿刺致右腹股溝區(qū)感染并假性動脈瘤形成后破裂出血7例(為股動脈損傷的 58%)，成為股動脈損傷的主要原因，(此結(jié)果因為病例數(shù)太少，可能不具備流行病學意義，僅對本組病例有意義)。

　　3.2診斷：絕大部分大血管損傷均可依據(jù)病史及體查即可作出明確診斷，但結(jié)合一定的輔助檢查可進一步減少漏診及誤診，尤其是閉合性損傷，如車禍病人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨折或脫位的情況，僅當做普通骨折及脫位處理，等到發(fā)現(xiàn)肢體出現(xiàn)較為嚴重的缺血癥狀，再來治療時已經(jīng)錯過治療時機，大部分需要大量切除壞死肌肉，或造成后期肌肉缺血攣縮，嚴重者截肢。本組病例中就有一例6歲兒童，僅處理雙側(cè)脛腓骨骨折后第3天出現(xiàn)明顯肢體缺血表現(xiàn)后再轉(zhuǎn)入我科治療者，重建血運后切開減壓，仍有大量肌肉變性壞死，后期出現(xiàn)缺血性攣縮，功能受到影響。因此，早期診斷在于：1：了解受傷的機制及部位，詳細詢問病史及認真的體格檢查，外傷病人注意檢查大血管的搏動及肢端的血運情況;2：血管彩超，CTA，介入血管造影都是非常有價值的輔助檢查方法，診斷陽性率高，尤其對于閉合性，光靠病史及體查無法明確診斷的患者，而又高度懷疑有大血管損傷時，顯得格外有意義。3：便攜式超聲多普勒：操作簡單，攜帶方便，在無條件行以上檢查或時間緊迫的情況下，可以床旁，乃至術(shù)中直接檢查。4：手術(shù)探查：當無條件進行以上儀器檢查又無法確診而高度懷疑情況下，應(yīng)及早手術(shù)探查，如延誤手術(shù)時間，將對預后造成嚴重影響。

　　3.3治療：在明確血管損傷的診斷之后，均應(yīng)立即進行手術(shù)探查，盡早重新恢復血液供應(yīng)。

　　1、合并骨折或脫位的血管損傷：大多數(shù)文獻均認為對創(chuàng)傷的早期(4-6h內(nèi))的損傷，現(xiàn)處理骨折，再修復血管，超過6h的損傷，先恢復血供，再處理骨折。而據(jù)本組的體會，應(yīng)根據(jù)實際情況而定，如未修復骨折，先行修復血管，那么在后面修復骨折的過程中將會縮手縮腳，唯恐再破壞血管，那么早期以外固定支架或者簡單交叉克氏針臨時固定，不必強求骨折的解剖復位，這是一種操作簡便，又牢固可靠的處理辦法，占用的時間也很少。

　　2、血管的修復：(1)主要措施有血管的修補，(2)直接吻合，(3)自體血管移植及人工血管移植，本組有4例缺損在2-5cm的，予以小隱靜脈移植，1例在6cm的予以大隱靜脈移植，(4)值得提出的是人工血管移植，目前的人工血管移植材料及遠期療效均無明顯的確定。而本組2例因吸毒導致股動脈破裂出血的病人，本身存在反復感染，血管缺損長度大于6cm，予以人工血管修復后，當時可重新建立血供，其中1例在10個月后，1例在12個月后均出現(xiàn)了人工血管周圍感染，多發(fā)血栓形成，1例取出人工血管后，肢體未出現(xiàn)壞死，考慮側(cè)枝循環(huán)形成，而1例出現(xiàn)肢體壞死，予以大腿截肢術(shù)。(5)介入治療：本組2例股動脈因吸毒反復穿刺破裂的患者，轉(zhuǎn)入時均已形成右腹股溝處巨大的皮下血腫，考慮開放手術(shù)損傷大，長期反復穿刺并感染導致解剖結(jié)構(gòu)紊亂，血管本身條件差，修復困難，吳文建【3】等提出單純予以股動脈結(jié)扎，21例患者均無死亡和出血，無肢體壞死，無截肢，我們未予以嘗試，而是予以介入治療。1例介入放入帶膜支架，封堵血管破口，效果明顯，可惜患者因后期復吸導致死亡，無法長期追蹤。1例在介入時造影發(fā)現(xiàn)股動脈已無血流通過下行，予以止血劑及彈簧圈封堵出血口，療效明顯。所以介入作為一種簡單有效，創(chuàng)傷小的治療方法可以用于單純的閉合性血管損傷。(6)另外，因部分血管損傷的誤診存在，缺血時間大于24小時，可在血管內(nèi)形成長段血栓，可予以取栓器取出。

　　3、血管修復后常規(guī)肢體切開減壓，尤其是?動脈損傷和缺血時間長的肢體。

　　3.4、在截肢的把握上，文獻【3，4】報道不一，有8h為界的，也有12h，而根據(jù)我們的體會，不能簡單以時間來界定，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況決定，只有在肢體血供無法恢復，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，危及生命時才予以截肢，本組有1例患兒，血管損傷第3天才予以重新恢復血供，后期未出現(xiàn)明顯肢體壞死，但有大量肌肉壞死，保留大部分功能。但缺血時間超過8-12h的可對于后期功能出現(xiàn)明顯的影響。

　　參考文獻：

　　1、汪丙昂，孟新文等。不同類型大血管出血41例處理分析。中國誤診學雜志。2012，03，658-02.

　　2、何家雄，高俊青等。?動脈損傷的早期診斷及修復療效分析。河北醫(yī)藥。2012。10-1478-03.

　　3、吳文建，蔣鷗。股動脈結(jié)扎對吸毒人員感染性股動脈破裂的臨床治療。2012。12-123-124

　　4、黃耀添，李?生，侯黎升。閉合性四肢動脈傷。中華骨科雜志，1996，6：365-367.