當今，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition， EN)的應用受到廣泛重視，并且學者公認腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition， PN)具有明顯的優(yōu)勢，如術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能增強機體免疫力、減少臨床感染發(fā)生率、維持腸道結構和功能的完整性、降低住院費用等。

　　【摘要】 目的：對肝膽術后不同方式的腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)治療效果進行分析，探討安全有效的腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)途徑。方法：選擇確診并接受肝膽手術的住院患者60例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A、B組，每組30例，分別予以兩種不同的營養(yǎng)治療方案。比較兩組患者相關消化道并發(fā)癥情況、肛門排氣恢復時間以及住院時間。結果：B組發(fā)生腹痛、腹脹和腹瀉等消化并發(fā)癥的患者明顯少于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者肛門排氣恢復時間相對于B組較為延遲，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者營養(yǎng)狀況在術后第7天及第10天比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：肝膽外科術后選擇安全有效的營養(yǎng)治療方案可以減少術后并發(fā)癥，有利于患者快速康復。

　　【關鍵詞】 實用醫(yī)學雜志,腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng),肝膽外科,并發(fā)癥

　　然而，術后腸內(nèi)喂養(yǎng)常伴發(fā)腹脹、腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥，增加患者的痛苦，最終中止腸內(nèi)營養(yǎng)[1-4]。近年來，越來越多的研究者肯定普外科術后腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)的優(yōu)點，然后聯(lián)合營養(yǎng)方法不當也會增加患者的不適。本文對肝膽術后不同腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)方式的60例患者并發(fā)癥的發(fā)生情況進行對比觀察，以期尋求更優(yōu)的營養(yǎng)方式，減輕患者痛苦。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　回顧性總結了在筆者所在醫(yī)院2013年1-12月接受肝膽開腹手術患者共60例，男38例，女22例，平均(51.7±23.6)歲，按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組，每組30例。本次研究均在患者知情同意的情況下進行。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、手術時間、輸血例數(shù)、術前血糖水平比較差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

　　1.2 營養(yǎng)方案

　　A、B組患者均在術中留置空腸營養(yǎng)管，術后12 h內(nèi)輸入5%葡萄糖注射液500 ml，空腸營養(yǎng)管在術后第1天開始供給熱量。兩組患者均給予相同的營養(yǎng)液。

　　A組患者從術后第1天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管供給100 kCal/d的熱量，術后第2天和第3天供給的熱量分別為600 kCal/d、1000 kCal/d，第4天達到最大值，攝入不足的熱量由外周靜脈營養(yǎng)(PPN)補充。

　　B組患者從術后第1天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管供給100 kcal/d的熱量，術后第2、3天均供給200 kCal/d，術后第4、5天增至400 kCal/d，于術后第6天增至最大值600 kCal/d。攝入不足的熱量由外周靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)(PPN+TPN)補充，根據(jù)患者的情況優(yōu)先考慮由TPN補充。

　　兩組患者均于術后第7天經(jīng)口進食(OI)，當經(jīng)口進食的熱量超過500 kCal/d時予以停TPN，超過1000 kCal/d時予以停空腸營養(yǎng)。當患者出現(xiàn)無法忍受的腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時，即終止腸內(nèi)營養(yǎng)。兩組患者的營養(yǎng)供給見圖1和圖2。

　　1.3 觀察指標

　　觀察患者術后腸內(nèi)營養(yǎng)引起的并發(fā)癥(腹痛、腹脹、腹瀉等)，觀察并記錄肛門排氣恢復時間，比較住院時間及第7天和第10天的營養(yǎng)狀況。

　　1.4 統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS 8.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

　　2 結果

　　B組發(fā)生腹痛、腹脹和腹瀉等消化并發(fā)癥的患者明顯少于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者肛門排氣恢復時間相對于B組較為延遲，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者營養(yǎng)狀況在術后第7天及第10天比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

　　3 討論

　　肝臟是人體各種物質(zhì)的代謝中心，有合成、儲存、分解、排泄、解毒和分泌等多種功能，膽道是肝臟的分泌排泄通道。肝膽患者往往有膽鹽合成和肝腸循環(huán)障礙，直接影響腸道攝取營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，特別是脂肪和脂溶性維生素的吸收。肝膽手術的患者機體多處于嚴重應激狀態(tài)，糖原分解和異生增加，肝臟處理葡萄糖的功能受損，糖耐量下降，血糖升高，機體蛋白質(zhì)分解加劇，釋放大量氨基酸，而肝臟利用氨基酸的能力下降，因此機體消耗大量的支鏈氨基酸，血中支鏈氨基酸減少，其他氨基酸增加，尿素氮排出量增加，出現(xiàn)負氮平衡，從而肝膽外科患者大都存在不同程度的營養(yǎng)不良。受此影響，術中意外和術后并發(fā)癥的發(fā)生率都非常高，輕者傷口愈合不良、傷口裂開，重者則可發(fā)生術中大出血，術后出現(xiàn)吻合口瘺等。肝膽手術腸道低灌流和缺血引起術后腸道通透性增加和吸收能力降低，影響術后早期腸蠕動功能的恢復和對腸道營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[5]。已有研究表明，肝硬化或膽道疾病患者采用腸外營養(yǎng)并不足以促進其蛋白質(zhì)的合成，而應用全腸外營養(yǎng)時，腸黏膜將廢用、萎縮，屏障功能發(fā)生障礙，容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥;近年來，研究者們一直致力于尋求最佳的營養(yǎng)治療。自腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)在臨床應用以來，其在肝膽外科危重患者圍手術期已成為一種有效的輔助治療或主要的治療方法。有研究認為腹部外科手術后小腸的蠕動和吸收功能在術后4～8 h即已完全恢復，術后6～12 h小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有多種好處[6-9]。相關文獻和臨床研究表明，術后進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可以促進胃腸蠕動，從而促進消化液和胃腸激素的分泌，促進腸屏障功能的恢復，減少腸道細菌的易位[10-11]。門靜脈提供70%的肝臟血流，腸內(nèi)營養(yǎng)在增加肝門靜脈血流的同時，也增加了肝細胞營養(yǎng)因子的水平，改善肝腸循環(huán)，為肝細胞的修復和肝臟再生提供良好的營養(yǎng)環(huán)境[12]。但早期全腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應用，容易出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥而無法耐受，從而中止腸內(nèi)營養(yǎng)治療。因此，本研究致力于找到安全有效的營養(yǎng)治療方法。有研究顯示消化道術后腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)有一定的優(yōu)勢，本研究致力于尋找最佳的聯(lián)合營養(yǎng)方案，減少腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。 　　本研究發(fā)現(xiàn)緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)液攝入量的B組比較早期較快增加腸內(nèi)營養(yǎng)液量的A組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)明顯減少，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析兩組腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式，可能與A組腸內(nèi)營養(yǎng)劑量過早增大，手術早期機體處于應激狀態(tài)，胃腸功能可能紊亂，過快過多的給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，必然增加胃腸道負擔，使胃腸功能進一步紊亂，增加了不良反應的出現(xiàn)。

　　兩組患者住院時間以及在術后第7天和第10天營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩種營養(yǎng)方法在縮短病程及改善營養(yǎng)方面沒有差異。B組患者發(fā)生腹脹、腹瀉等消化道并發(fā)癥的例數(shù)明顯少于A組，肛門恢復排氣時間也明顯較A組早，分析兩組腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式，可能與A組腸內(nèi)營養(yǎng)劑量過早增大，增加了患者胃腸道負擔有關。因此，應根據(jù)患者的實際情況合理使用腸內(nèi)營養(yǎng)治療，應當注意對營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度等環(huán)節(jié)適當調(diào)控，按照由少至多、由慢至快、循序漸進的原則，逐步提高患者對EN的耐受性。

　　參考文獻

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