[摘要] 目的 比較傳統(tǒng)后正中入路與經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路在胸腰椎爆裂骨折中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2012年2月～2013年2月本院診治的80例胸腰椎爆裂骨折為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組與B組各40例，A組采用傳統(tǒng)后正中入路治療，B組采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療。比較兩組手術(shù)前后的椎體前緣高度、傷椎Cobb角、腰背痛Denis分級(jí)及手術(shù)效果。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度、Cobb角均較治療前顯著改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于A組，引流管留置時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組患者術(shù)后1周及3個(gè)月腰背痛Denis分級(jí)1級(jí)的患者比例高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達(dá)到理想的整復(fù)效果，但前者對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)后恢復(fù)快且患者疼痛輕。

　　[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)類核心期刊,胸腰椎骨折,傳統(tǒng)后正中入路,經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路

　　胸腰椎骨折是脊髓損傷最重要的原因，約占所有脊髓損傷原因的50%以上[1]。胸腰椎爆裂性骨折是由高能量創(chuàng)傷引起的脊柱損傷[2]，過(guò)去常常取后正中入路手術(shù)，但由于術(shù)中需要對(duì)椎旁肌進(jìn)行較大范圍的剝離，對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后腰背性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此近年來(lái)微創(chuàng)治療日益受到關(guān)注。椎旁間隙入路是指通過(guò)椎旁肌間隙植入椎弓根釘及復(fù)位內(nèi)固定。本研究比較傳統(tǒng)后正中入路與經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路在胸腰椎爆裂骨折中的應(yīng)用效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選擇2012年2月～2013年2月本院診治的80例胸腰椎爆裂骨折為研究對(duì)象，其中男45例，女35例，年齡20～58歲，平均(45.90±2.52)歲。致傷原因：高處墜落24例，車禍傷45例，其他原因11例。受傷部位：T11 10例，T12 22例，L1 31例，L2 17例。排除腰椎滑脫、胸腰椎腫瘤及既往有脊柱手術(shù)史患者。將80例患者隨機(jī)分為A組和B組各40例，兩組患者的性別、年齡、受傷部位等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 A組 A組患者采用傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，行后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌至橫突及關(guān)節(jié)突水平，然后植入椎弓根螺釘，安裝連接棒撐開復(fù)位，沖洗止血后置管引流，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚切口。

　　1.2.2 B組 B組患者采用經(jīng)椎旁肌間隙入路手術(shù)，患者行全麻后俯臥位在床上，在C型臂X線機(jī)輔助下對(duì)傷椎進(jìn)行定位。取后正中切口，分離皮下組織直至距離正中約2 cm的位置，在棘突旁將腰背筋膜切開，查找最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙，用手指觸及小關(guān)節(jié)突并進(jìn)行鈍性分離，然后植入椎弓根螺釘，安裝連接棒撐開復(fù)位，沖洗止血后置管引流，縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚切口。

　　1.3 評(píng)估指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

　　比較兩組手術(shù)前后椎體前緣高度、傷椎 Cobb角、腰背痛Denis分級(jí)及手術(shù)效果。患者術(shù)后1周以及每隔3個(gè)月進(jìn)行放射線檢查復(fù)查，測(cè)量椎體前緣高度、Cobb角等指標(biāo)。腰背痛Denis分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①1級(jí)：臨床無(wú)疼痛癥狀;②2級(jí)：疼痛輕微，無(wú)需服用藥物止痛;③3級(jí)：中度疼痛，偶而需要服用藥物止痛。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度及Cobb角的比較

　　兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度、Cobb角均較治療前顯著改善(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

　　2.2 兩組手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況的比較

　　B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于A組，引流管留置時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

　　表2 兩組手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況的比較(x±s)

　　與A組比較，*P<0.05

　　2.3 兩組腰背痛Denis分級(jí)的比較

　　B組患者術(shù)后1周及3個(gè)月腰背痛Denis分級(jí)1級(jí)的患者比例高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

　　表3 兩組腰背痛Denis分級(jí)的比較[n(%)]

　　與A組對(duì)應(yīng)時(shí)間比較，*P<0.05

　　3 討論

　　胸腰椎椎旁肌由最長(zhǎng)肌、多裂肌及髂肋肌構(gòu)成，其中多裂肌肌肉長(zhǎng)度及橫截面積大，對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性的維持具有重要作用。多裂肌的表層肌束對(duì)胸腰椎運(yùn)動(dòng)發(fā)揮定向作用，而深層肌束則控制椎體的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。傳統(tǒng)后正中入路由于術(shù)中對(duì)椎旁肌剝離范圍較廣及持續(xù)牽拉均會(huì)引起局部血液循環(huán)明顯減少，促進(jìn)瘢痕組織的形成。椎旁肌的損傷程度與患者術(shù)后腰背部疼痛并發(fā)癥關(guān)系密切，多裂肌只受神經(jīng)根背側(cè)支的內(nèi)側(cè)分支支配，由于沒有交通支，因此若想減輕椎旁肌損傷需改變手術(shù)入路。

　　本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度丟失、Cobb角較手術(shù)前均顯著改善，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于A組，引流管留置時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于A組，B組患者術(shù)后1周及3個(gè)月腰背痛Denis分級(jí)1級(jí)的患者比例高于A組，表明椎旁肌入路具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體影響小，患者腰背部疼痛顯著減輕，同時(shí)又可達(dá)到與傳統(tǒng)后正中入路同樣理想的整復(fù)效果。張鵬翼等[3]報(bào)道對(duì)60例胸腰椎骨折的研究結(jié)果顯示，椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路患者椎體高度矯正率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者出血量、手術(shù)時(shí)間及VAS疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于后者。戴胡明等[4]報(bào)道，與傳統(tǒng)入路相比，椎旁肌入路組患者肌電圖多裂肌失神經(jīng)纖顫電位顯著減少，而術(shù)后VAS疼痛評(píng)分及肌酸激酶顯著降低，提示椎旁肌入路對(duì)椎旁肌影響小，對(duì)機(jī)體損傷小。椎旁肌入路的優(yōu)勢(shì)為[5-6]：①避免對(duì)椎旁肌及棘旁肌肉的廣泛剝離，使椎旁肌完整性得以保持，脊柱穩(wěn)定性得到增強(qiáng);②相對(duì)于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)視野更清晰，更容易植入椎弓根螺釘;③避免腰動(dòng)脈背側(cè)支及支配多裂肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，減少骶棘肌失神經(jīng)性萎縮。 　　對(duì)于椎旁肌入路操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[7-11]：①對(duì)于需行椎管減壓的患者，應(yīng)慎重進(jìn)行椎旁肌間隙入路手術(shù)，如果術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)野會(huì)引起一部分多裂肌失活，對(duì)機(jī)體影響較大，因此術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT及MRI等影像學(xué)資料對(duì)患者病情進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，選擇正確的入路方式，椎旁肌間隙入路操作困難時(shí)可調(diào)整手術(shù)入路;② 術(shù)前定位對(duì)于置釘點(diǎn)體表投影的確定具有重要作用;③為減少對(duì)血管網(wǎng)的破壞，切口應(yīng)至腰背筋膜表面時(shí)才向兩邊潛行分離，術(shù)中應(yīng)盡量保留皮下組織，避免局部皮膚缺血，引起切口愈合延遲。

　　綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎爆裂骨折均可達(dá)到理想的整復(fù)效果，但前者對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)后恢復(fù)快且患者疼痛輕。

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