目前我國(guó)已經(jīng)建立完善的手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，目的在于保障患者健康和醫(yī)療安全。本院嚴(yán)格執(zhí)行上述規(guī)定，同時(shí)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)某些高危人群(主要針對(duì)老年患者、長(zhǎng)期慢性病等患者)圍手術(shù)期尚沒(méi)有相應(yīng)的評(píng)估制度更加針對(duì)性的預(yù)防或指導(dǎo)降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。雖有些相對(duì)成熟的評(píng)定系統(tǒng)(如骨科POSSUM評(píng)分系統(tǒng)等)，但針對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員而言，卻用之甚少。我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，及時(shí)正確的做出相應(yīng)人群手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取正確的護(hù)理措施，可減少術(shù)中并發(fā)癥。在本院品管圈護(hù)理質(zhì)量小組的共同努力下，制訂了適合手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并投入使用，同時(shí)對(duì)使用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的制定及分組方法所謂高危人群在此認(rèn)為是有心、腎、肺、肝等重要臟器功能異常或結(jié)構(gòu)異常，有術(shù)中嚴(yán)重心肺功能障礙風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)各種術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的人群。結(jié)合近年來(lái)文獻(xiàn)和研究成果，分析手術(shù)患者的高危因素，從心血管狀況、肺功能狀況、腎功能狀況、血糖、年齡、白蛋白、傳染病等幾方面因素確定相關(guān)指標(biāo)[1]，制成《高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》(見(jiàn)表1)。回顧性研究2017年1月—3月骨科、普外科手術(shù)患者作為對(duì)照組(351人)，重新按高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分(滿(mǎn)分12分)，并統(tǒng)計(jì)出各分值人數(shù)占總患者人數(shù)的百分比，結(jié)果顯示分值越高，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率越高。由此分值排序?qū)?～3分值定義為術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生低危組(n=135人)、4～6分為術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生中危組(n=121人)、7～9分為術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生高危組(n=82人)、10～12分為術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生極高危組(n=13人)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)以上患者基本資料(如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類(lèi)別、術(shù)前合并癥等)。按此表對(duì)2017年4月—6月骨科、普外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為觀察組(318人)，并按照《高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》分為低危組(n=103人)、中危組(n=128人)、高危組(n=77人)以及極高危組(n=10人)。

　　1.2術(shù)中并發(fā)癥評(píng)估量表的制定對(duì)術(shù)中并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評(píng)，采用臨床上已獲得共識(shí)的相關(guān)因素做為指標(biāo)[2]，制作術(shù)中并發(fā)癥評(píng)估量表(表2)，術(shù)前由訪視護(hù)士完成評(píng)估，并根據(jù)量表所示做相應(yīng)處理。

　　1.3護(hù)理方法及護(hù)理流程2017年4月后本科室要求本院骨科、普外科手術(shù)患者床位醫(yī)師填寫(xiě)《高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，并由本科室護(hù)士進(jìn)行評(píng)分及分組。對(duì)于低危患者應(yīng)交班給手術(shù)巡回護(hù)士并告知注意事項(xiàng)及護(hù)理重點(diǎn)，中危患者上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，加大術(shù)中護(hù)理級(jí)別。高危組加強(qiáng)各生命體征監(jiān)護(hù)、并與手術(shù)醫(yī)師、床位醫(yī)師充分溝通，了解術(shù)中特殊注意事項(xiàng)及特殊護(hù)理要求。極高危組除做以上安排外尚需與相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，做好備班準(zhǔn)備，隨時(shí)參與患者的救治過(guò)程或提供專(zhuān)科指導(dǎo)意見(jiàn)。術(shù)中由護(hù)士填寫(xiě)《術(shù)中并發(fā)癥評(píng)估量表》，根據(jù)表中評(píng)估結(jié)果及護(hù)理措施進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理操作。并在評(píng)估表上注明采取何種護(hù)理措施，完成評(píng)估表的填寫(xiě)，如術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)記錄單，并按醫(yī)療不良事件處理流程進(jìn)行上報(bào)。

　　1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)比較2017年4月—6月本科室圍術(shù)期間骨科、普外科患者并發(fā)癥的發(fā)生率(壓瘡、低體溫、DVT)與2017年1月—3月骨科、普外科手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，評(píng)價(jià)《高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》及《術(shù)中并發(fā)癥評(píng)估量表》的臨床作用。

　　1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)照組及觀察組按照《高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》分值進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分排序分為低危組、中危組、高危組以及極高危組，兩組之間術(shù)中并發(fā)癥數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用卡方檢驗(yàn)及校正檢驗(yàn)(χ2檢驗(yàn))，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　2結(jié)果

　　2.1本院2017年1月—3月圍術(shù)期骨科、普外科患者與4月—6月圍術(shù)期骨科、普外科患者基本資料(如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類(lèi)別、術(shù)前合并癥等)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　2.22017年4月—6月骨科、普外科圍術(shù)期患者術(shù)中并發(fā)癥(壓瘡、低體溫)發(fā)生在低危組、中危組、高危組、極高危組發(fā)生率與1月—3月骨科、普外科圍術(shù)期患者低危組、中危組、高危組、極高危組發(fā)生率比較，各組發(fā)生率明顯降低(組內(nèi)比較)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3、表4)。此外，鑒于目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)外科手術(shù)患者血栓事件的高度重視、干預(yù)[3]及外科手術(shù)抗栓防治指南(ACCP7)的深入解讀，2017年1月—6月本院骨科、普外科圍術(shù)期患者未發(fā)生深靜脈血栓事件(DVT)。

　　2.32017年4月—6月骨科、普外科圍術(shù)期患者術(shù)中并發(fā)癥(壓褥)發(fā)生率與1月—3月發(fā)生率比較，各組發(fā)生率明顯降低(組內(nèi)比較)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。2.42017年4月—6月骨科、普外科圍術(shù)期患者術(shù)中并發(fā)癥(低體溫)發(fā)生率與1月—3月發(fā)生率比較，各組發(fā)生率明顯降低(組內(nèi)比較)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

　　3討論

　　3.1正確對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[4]可有效預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院術(shù)前需填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，但暫無(wú)針對(duì)高危人群相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及應(yīng)對(duì)措施，多數(shù)按照常規(guī)護(hù)理流程及臨時(shí)需要進(jìn)行術(shù)中護(hù)理工作。雖然有部分科室使用本專(zhuān)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，但缺點(diǎn)是(1)無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);(2)算法繁瑣且變異較大;(3)多數(shù)為評(píng)估或預(yù)測(cè)術(shù)后終末事件發(fā)生概率而無(wú)術(shù)中干預(yù)手段及方法。如APACHEⅡ評(píng)分法或POSSUM評(píng)分系統(tǒng)等。

　　3.2隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡社會(huì)，合并各種慢性疾病的高危人群術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生概率遠(yuǎn)高于普通人群，制定出合理可行的針對(duì)此類(lèi)人群的《高危人群手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》及《術(shù)中并發(fā)癥評(píng)估量表》尤為重要。通常該類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由本院醫(yī)護(hù)人員結(jié)合本院實(shí)際情況及操作編制。究其原因?yàn)楦黝?lèi)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表均有各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)，尚無(wú)法適合普遍手術(shù)人群。如Norton評(píng)分表、Bra-den評(píng)分表、Waterlow危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Anderson危險(xiǎn)指標(biāo)記分法等，這些是焦慮主要用于評(píng)估老年人、住院臥床患者，缺乏對(duì)手術(shù)患者術(shù)中危險(xiǎn)因素的專(zhuān)用量化評(píng)分工具。Waterlow量表中雖然涉及手術(shù)時(shí)間、大手術(shù)(脊柱創(chuàng)傷、腰以下創(chuàng)傷)兩個(gè)手術(shù)要素，但評(píng)估內(nèi)容顯得籠統(tǒng)，對(duì)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)性不強(qiáng)。同時(shí)部分指標(biāo)無(wú)法量化。在此基礎(chǔ)上各手術(shù)單位均有適合自身的相關(guān)量表產(chǎn)生。如魏革等[5]根據(jù)手術(shù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、受力點(diǎn)皮膚情況、手術(shù)體位、預(yù)計(jì)術(shù)中施加的外力、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、特殊手術(shù)因素7個(gè)方面進(jìn)行條目設(shè)置和計(jì)分，設(shè)計(jì)的手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表，但關(guān)于患者基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響尚未提及。故根據(jù)其設(shè)計(jì)原理和手術(shù)護(hù)理規(guī)范，結(jié)合本院具體手術(shù)實(shí)踐及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制定上述評(píng)估表，對(duì)術(shù)前基礎(chǔ)狀況及基礎(chǔ)疾病、術(shù)中麻醉時(shí)間及方式等均作出量化標(biāo)準(zhǔn)，以利于評(píng)分。以期對(duì)上述高危人群的圍手術(shù)期做到更好的護(hù)理，減少?lài)�手術(shù)期各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的手術(shù)成功率及治愈率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果也顯示本院使用上述評(píng)估表并嚴(yán)格執(zhí)行依照設(shè)計(jì)流程后，骨科及普外科圍手術(shù)期患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較前明顯下降，體現(xiàn)了該表的合理性及有效性。

　　3.3本院根據(jù)護(hù)理規(guī)范并結(jié)合具體實(shí)踐，自行設(shè)計(jì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，為圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[6]的實(shí)施提供了依據(jù)，評(píng)估表適合臨床工作實(shí)際需要，設(shè)計(jì)詳細(xì)，使用方便，利于對(duì)高危患者進(jìn)行規(guī)范護(hù)理操作，充分實(shí)施體現(xiàn)個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)[7]，同時(shí)對(duì)外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)控制有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，減少外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)控制的盲區(qū)[8]，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行、減少相應(yīng)并發(fā)癥的產(chǎn)生、提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，從而使護(hù)理質(zhì)量總體顯著提高[9]。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]劉軍，何文英，方鵬騫.基于德?tīng)柗品ǖ耐饪剖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35(02):51-53.

　　[2]李紀(jì)萍.老年人麻醉手術(shù)中護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(27):218-219.

　　[3]蔡傳鳳.關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施[J].當(dāng)代護(hù)士(上旬刊)，2017，1:40-42.

　　[4]于健春.老年病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，2:189-190.

　　《術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在圍術(shù)期的應(yīng)用》來(lái)源：《當(dāng)代護(hù)士》，作者：韓曉鄧