胃癌在我國臨床上屬于比較常見的消化系統惡性腫瘤，病變早期多無典型臨床表現，加上現在人們的生活節奏快、三餐不規律，胃炎等良性胃部疾病發生率較高，故早期胃癌容易被忽略，或被其他疾病癥狀掩蓋。鑒于多地依然未將胃鏡檢查作為常規體檢項目，很多胃癌患者一旦發現并明確診斷，病情多已經發展至進展期，嚴重威脅患者的生命安全。進展期胃癌治療方案諸多，比如放化療、藥物及手術治療，但以手術治療為主。傳統手術方案為開腹手術，雖然治療效果較好，但存在創傷大、術后恢復時間較長、術后并發癥發生風險較高等缺點。隨著腹腔鏡技術越來越多地應用于臨床各個專業、腹腔鏡下使用的手術器械不斷改進和提升，腹腔鏡手術在進展期胃癌的治療方面應用率逐漸提升[1-2]。本研究選取2016年1月至2018年12月本院收治的進展期胃癌48例，隨機分組后分別予以開腹手術和腹腔鏡手術，分析組間治療效果差異，現報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1臨床資料選取2016年1月至2018年12月本院經門診或院內轉科收治的進展期胃癌48例，采用數字隨機表法分為對照組與觀察組，每組24例。對照組男13例，女11例;年齡45～78歲，平均(60.36±5.82)歲;體質量46～78kg，平均(59.73±15.39)kg;腫瘤直徑3～8cm，平均(4.27±0.51)cm;TNMⅠ～Ⅱ期8例，TNMⅢ～Ⅳ期16例。觀察組男15例，女9例;年齡45～80歲，平均(60.75±5.68)歲;體質量45～80kg，平均(59.34±14.29)kg;腫瘤直徑3～7cm，平均(4.15±0.53)cm;TNMⅠ～Ⅱ期者10例，TNMⅢ～Ⅳ期14例。兩組臨床資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意。1.2納入及排除標準納入標準：①年齡≥45歲;②參考文獻[3]，結合影像學檢查、病理活檢或術后病理，明確進展期胃癌診斷;③神志清楚、精神系統正常;④無手術禁忌證;⑤知情同意，自愿選擇開腹或者腹腔鏡手術方式，且簽署知情同意書。排除標準：①精神疾病或認知障礙;②依從性較差;③凝血障礙;④除胃癌以外其他惡性腫瘤;⑤生存時間<3個月。1.3方法對照組常規術前12h禁食、術前4h禁水，且經靜脈復合全身麻醉、予以氣管插管，實施開腹手術。上腹部正中線繞臍做一長20～30cm切口，明確腫瘤定位及漿膜侵襲程度，按照腫瘤位置、根據D2標準清掃淋巴結，根部離斷胃部周圍血管，剝離網膜，全程遵循“無瘤原則”。最后將胃體連同病灶和周圍淋巴網膜組織整塊切除。重建消化道，置入引流管。觀察組術前準備與對照組一致，實施腹腔鏡手術。平臥位，建立氣腹(CO2壓力15mmHg左右)，臍下3cm經皮穿刺，做為觀察孔，左腋前線與同側肋緣下12mm處經皮穿刺做主操作孔，左鎖骨中線與臍上3cm交點為副操作孔、右腋前線與同側肋緣下交匯點、左鎖骨中線與臍上3cm交點為助手操作孔。采取5孔法完成腹腔鏡胃癌手術;手術根治要求與開腹完全一致。腹腔鏡游離切除部分完成后，取上腹正中約7cm小切口，將標本裝入標本袋中自切口取出，并通過此切口完成消化道重建，其他均與對照組一致。1.4觀察指標①圍術期指標，比較兩組手術持續時間、術后排氣時間、下床活動耗時、切口長度及淋巴結清掃數量。②炎癥因子，比較兩組術前及術后3dCRP水平。③術后疼痛情況，觀察并統計術后鎮痛藥使用情況;術后1h、術后6hVAS疼痛評分，其中，VAS評分滿分10分，分數越高，疼痛程度越嚴重。④術后并發癥發生情況，比較兩組吻合口瘺、腸梗阻、胃排空紊亂、肺部感染發生情況。1.5統計學方法采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用[n(%)]表示，予以c2檢驗，計量資料采用“x±s”表示，行t檢驗，予以P<0.05表示差異具有統計學意義。

　　2結果

　　2.1兩組圍術期指標比較觀察組手術持續時間長于對照組(P<0.05);觀察組術后排氣時間、下床活動耗時均短于對照組(P<0.05);觀察切口長度短于對照組(P<0.05);兩組淋巴結清掃數量比較差異無統計學意義，見表1。2.2兩組CRP水平比較術前，兩組CRP水平比較差異無統計學意義;術后3d，觀察組CRP水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。2.3兩組術后疼痛情況比較觀察組術后鎮痛藥使用率為4.17%(1/24)，低于對照組的41.67%(10/24)，差異有統計學意義(c2=9.5528，P=0.0020)。術前，兩組VAS評分比較差異無統計學意義;術后1h、術后6h，觀察組VAS疼痛評分均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。2.4兩組術后并發癥比較觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

　　3討論

　　胃癌屬于臨床比較常見的消化系統惡性腫瘤，早期多隱匿，發現時多已發展為進展期胃癌，轉移及復發風險較高，預后較差。目前以D2胃癌根治術為進展期胃癌常用手術方案，手術方案諸多[4-5]。傳統開腹手術雖然適用范圍較廣泛，在基層醫院仍是主流的手術方式，但術后恢復慢、并發癥較多。若患者年齡較大、體質較弱或免疫力低下，手術風險更大。術后的應激炎癥反應和術后疼痛是影響患者術后恢復的重要因素。術后應激炎癥反應可進一步降低機體營養狀況，抑制細胞免疫功能[6-8];術后的疼痛反應使患者拒絕早期下床活動，恐懼咳痰，導致腸梗阻和肺部感染的發生率較高，有可能誘發重癥肺炎、吻合口漏等更為嚴重的術后并發癥。目前，隨著腹腔鏡分辨率的提高和腹腔鏡手術器械的不斷改進，經腹腔鏡實施進展期胃癌手術的技術不斷成熟，腹腔鏡手術比率逐漸提升，并且有向基層醫院普及的趨勢。但對于進展期胃癌，腹腔鏡手術能否替代傳統開腹手術仍存在一定的爭議，且腹腔鏡手術需要一定醫療硬件條件，設備較為昂貴;且操作難度較大，學習曲線長，對術者要求也較高。既往對腹腔鏡行進展期胃癌根治術的疑問主要包括，原發病灶是否徹底切除、淋巴結是否徹底清掃，以及切除范圍是否能達到要求等。大量的文獻報道已經證實，腹腔鏡作為一種外科手術，在把握好適應證的前提下，在進展期胃癌治療領域已經完全能夠取得與開腹手術同樣的治療效果，且具有手術視野更清晰、解剖更細致、術后炎癥反應輕微、術后疼痛輕、恢復快等諸多優點[9-10]。本研究中，兩組圍手術期指標中的術后排氣時間、術后下床活動時間、切口長度、術后疼痛水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)。炎癥因子CRP能夠反映當前機體創傷程度和體內炎癥水平，水平越高，提示創傷水平越高，炎癥反應越重。本研究中，術后3d兩組炎癥因子CRP水平比較差異具有統計學意義(P<0.05)，而且術后并發癥包括吻合口瘺、腸梗阻、胃排空紊亂、肺部感染的總發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，其中術后發生肺部感染的例數顯著下降。臨床實踐中常以手術切除標本中淋巴結的個數統計估計惡性腫瘤根治手術的徹底性。本研究中手術切除標本的淋巴結數量與開腹手術比較差異無統計學意義，表明腹腔鏡手術對于進展期胃癌的淋巴結清掃同樣能達到開腹手術的根治性要求。本研究證實，腹腔鏡手術在進展期胃癌的治療中可以獲得與開腹手術療效相當的臨床效果。本研究中，腹腔鏡手術持續時間略長于開腹手術，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與本院腹腔鏡手術治療進展期胃癌時間較短，例數不多，團隊配合和技術熟練程度仍有待提高有關。腹腔鏡手術治療進展期胃癌的手術持續時間是否必然高于開腹手術，還有待于進一步研究。綜上所述，進展期胃癌胃癌在臨床上發病率較高，可采取腹腔鏡手術及開腹手術進行治療。既往腹腔鏡技術多用于胃部的良性腫瘤或者早期胃癌，對于進展期胃癌，腹腔鏡手術是否能達到開腹手術的根治性還有一定的爭議。但隨著腹腔鏡分辨率的提升和手術器械的改進，腹腔鏡手術治療進展期胃癌已經逐漸普及，在手術切除的根治性上已經能達到與開腹手術同樣的臨床效果。盡管腹腔鏡手術的學習曲線較長、對術者要求較高、整體手術時間可能有所延長，但因其手術創傷較小、術后炎癥反應較輕、術后疼痛明顯降低、患者術后下床活動早、自主咳嗽咳痰明顯改善，促使術后患者早期腸道功能恢復加快，術后肺部感染的發生率降低，總體術后并發癥發生率低于開腹手術。建議臨床根據實際情況，選擇合適的手術方案進行治療，在條件允許的情況下，對于無腹腔鏡手術禁忌證的患者，盡量采取在腹腔鏡下行胃癌根治術。

　　《腹腔鏡手術治療開腹手術的效果》來源：《當代醫學》，作者：潘峻濤