論文導讀：臨床實習是預防醫(yī)學專業(yè)學生了解醫(yī)院運作，體會患者疾苦并對前期所學的知識進行重新組合、整理，揚優(yōu)補短、萃取升華，走上實際工作崗位必須要打的“一戰(zhàn)”。

　　關鍵詞：調(diào)查對象,判斷標準,收集資料

　　為了解當前預防醫(yī)學學生臨床實習的狀況，我們調(diào)查了某醫(yī)科院校的200名預防醫(yī)學本科實習生及50名帶教醫(yī)生，從中發(fā)現(xiàn)了諸多問題作者簡介：楊德勝（1974－），男，碩士，講師，研究方向：學生教育管理，進而分析了這些現(xiàn)象產(chǎn)生的深層次原因，并提出改進意見。

　　1材料與方法

　　1.1調(diào)查對象

　　某高校2010年5－8月參加臨床實習的預防醫(yī)學專業(yè)的學生共200名；參與臨床實習帶教的2所三甲醫(yī)院分別抽取25名帶教醫(yī)生，包含實習計劃中的所有科室，共50名。學生要求完成臨床實習的教學計劃，具體標準參照《高等醫(yī)學院校臨床實習教學大綱》，帶教醫(yī)生為教學安排的指定的老師，排除臨時帶教的醫(yī)生。

　　1.2參與程度的判斷標準

　　參照《臨床實習教學大綱》，以學生自我評估和帶教醫(yī)生評價相結合的方式，對學生臨床實習的參與程度進行判斷。實習過程中較多擔任主要診療角色者可認為常有并深入?yún)⑴c實習，較多擔任診療助手角色者可認為有時參與，較多擔任與診療關系不緊密的其他工作者可認為較少參與，多數(shù)情況下不參與診療及相關工作者可認為從不參與。

　　1.3資料收集

　　采用問卷調(diào)查方式，并結合突擊抽查及核查病歷記錄，病事假記錄。

　　1.4統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS10.0軟件處理數(shù)據(jù)，分類資料用χ2檢驗，顯著性檢驗水平P＜0.05，計算RR值及相關系數(shù)。

　　2結果

　　2.1實習生

　　2.1.1臨床實習期間主要精力投入及參與診療程度

　　全心投入臨床實習有126人，占63.00％；該組實習生中常有并深入或時有參與臨床實習的有111人，占88.09％。未全心投入臨床實習者74人，其中為考研做準備有29人，占總人數(shù)的14.50％；為出國做準備有14人，占總人數(shù)的7.00％；為找工作做準備有31人，占15.50％；該組常有并深入或時有參與臨床實習的有17人，占22.97％。

　　2.1.2影響參與度程度的原因

　　認為老師不給機會的實習生有110人，其中有30人少有或從不參與實習，占27.27％；認為法律制約（主要體現(xiàn)在我國醫(yī)學生實習缺乏法律界定及保護）的有56人，其中有27人少有或從不參與實習，占48.21％；認為醫(yī)患關系緊張者34人，其中有15人少有或從不參與實習，占44.12％。

　　2.1.3臨床實習期間主要精力投入及實習知識掌握程度

　　全心投入臨床實習組的126人中，對病人疾病詳細掌握者有88人，占69.84％；一般掌握者32人，占25.40％；沒掌握者6人。其他未全心投入臨床實習者組中，對病人疾病詳細掌握者有33人，占44.59％；一般掌握者30人，占40.54％；沒掌握者11人。

　　2.1.4臨床實習期間主要精力投入及參與診療程度的相關性指標

　　在全心投入臨床實習的學生中，參與度較高的人數(shù)占到了88.10％；而未全心投入到臨床實習中的學生，參與度較高的只有22.97％，前者參與程度較高的人數(shù)明顯高于后者，前者與后者相比其RR值為3.84（χ2＝85.81，P＞0.005，表1），呈強關聯(lián)。

　　2.1.5影響參與度的原因與參與度關聯(lián)性指標

　　老師不給機會、法律制約（法律沒賦予實習生診療權限）、醫(yī)患關系緊張這3個因素都直接與實習生參與程度高低有很強的關聯(lián)性，列聯(lián)系數(shù)r為0.775（χ2＝17.33，P＜0.005；表2）。從調(diào)查來看，其重要性從重到輕依次為老師不給機會、法律制約、醫(yī)患關系緊張。

　　2.1.6臨床實習期間主要精力投入及實習知識掌握程度的相關性指標

　　在全心投入臨床實習的學生中，掌握實習知識的人數(shù)占到了95.24％，而未全心投入到臨床實習中的學生，掌握實習知識的人數(shù)占85.14％，前者掌握實習知識的人數(shù)高于后者，前者與后者相比其RR值為1.12（表3），關聯(lián)性較弱。2.2帶教醫(yī)生

　　2.2.1影響帶教醫(yī)生教學的原因及鼓勵學生參與診療程度

　　認為法律制約的帶教醫(yī)生有23人，其中有8人少有或從不鼓勵學生參與實習，占34.78％；認為學生積極性不高的有12人，其中有4人少有或從不鼓勵學生參與實習，占33.33％；認為醫(yī)患關系緊張者9人，其中有6人少有或從不鼓勵學生參與實習，占66.67％；認為臨床工作繁重者4人，其中有4人少有或從不鼓勵學生參與實習，占100.00％；認為帶教無價值體現(xiàn)者2人，其中有2人少有或從不鼓勵學生參與實習，占100.00％。

　　2.2.2影響帶教醫(yī)生教學的原因及鼓勵學生參與診療程度的關聯(lián)性指標

　　法律制約、學生積極性不高、醫(yī)患關系緊張、臨床工作繁重以及帶教無價值體現(xiàn)這5個影響帶教醫(yī)生教學積極性的因素，都直接與帶教醫(yī)生是否鼓勵學生積極參加診療實踐有很強的關聯(lián)性，列聯(lián)系數(shù)r為0.922（χ2＝16.81，P＜0.05；表4）。從調(diào)查來看，其重要性從重到輕依次為法律制約、學生積極性不高、醫(yī)患關系緊張、臨床工作繁重、帶教無價值體現(xiàn)。

　　3討論

　　3.1預防醫(yī)學生臨床實習中存在的主要問題及其原因

　　調(diào)查顯示，有63％的實習生能夠全心投入到臨床實習中，通過比較全心投入與未全心投入學生在臨床實習中的參與程度，我們發(fā)現(xiàn)，投入度與參與程度有很強的相關性（RR＝3.84），換句話說實習生的精力投入在很大程度上影響了其臨床實踐的主動參與程度。通過比較全心投入和未全心投入的學生在臨床實習中知識掌握程度發(fā)現(xiàn)，投入度與知識掌握程度相關性RR值為1.12（χ2＝85.81，P＜0.005），說明二者具有一定的相關性，實習生的精力投入會影響其臨床實踐的知識掌握程度。在37％的未全心投入臨床實習的學生中�？佳�、找工作以及出國留學成為影響學生在臨床實習期間精力投入的主要因素。這除了與時間沖突有關外，可能還與預防專業(yè)學生對待臨床實習的態(tài)度有很大關系。預防醫(yī)學教學大綱對于臨床方面的要求較臨床專業(yè)低，易使學生潛意識里降低對自己的要求和約束；另外，預防醫(yī)學實習生臨床醫(yī)學基礎知識較為薄弱，易產(chǎn)生挫敗感，面對臨床實習中的困難，若處理不當，學生容易消極應對，影響實習質(zhì)量。預防醫(yī)學專業(yè)學生在校除了學習預防醫(yī)學的專業(yè)知識外還要學習臨床醫(yī)學的大部分內(nèi)容；大綱要求的實習內(nèi)容涉及急性傳染病防治、慢性傳染病防治、地方病防治、計劃免疫、學校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督與健康體檢、預防接種及健康教育等諸多內(nèi)容。而當前預防醫(yī)學學生的實習計劃普遍較短。有限的實習時間與豐富的實習內(nèi)容之間的沖突也是影響實習質(zhì)量的重要原因之一。在分析影響實習生參與臨床實習程度的因素時發(fā)現(xiàn)，帶教醫(yī)生不給機會、法律制約和醫(yī)患關系緊張成為最主要的影響因素（r＝0.775）。由此我們可以看出，預防專業(yè)實習生臨床實習參與效果的好壞還與帶教醫(yī)生和社會醫(yī)療氛圍有很大關系。帶教醫(yī)生往往身兼醫(yī)療、教學、行政等多種職能，實習教學活動難以嚴格落實的情況時有發(fā)生［1］。其對帶教的正確認識以及對預防醫(yī)學專業(yè)實習生的正確對待是確保預防醫(yī)學學生臨床實習取得較好效果的直接保障；良好的社會醫(yī)患環(huán)境也有利于實習生開展臨床實踐。在分析影響帶教醫(yī)生鼓勵學生參與臨床實踐的因素時發(fā)現(xiàn)，法律制約、學生積極性不高、醫(yī)患關系緊張、臨床工作繁重以及帶教無價值體現(xiàn)成為最主要的影響因素（r＝0.922）。由此我們可知主要影響帶教醫(yī)生積極性的原因是以上5點，進而影響學生臨床實習的學習效果。

　　3.2提高臨床實習質(zhì)量的對策

　　3.2.1端正學習態(tài)度，合理應對考研、就業(yè)等與實習的沖突

　　針對上述情況，要積極幫助疏導學生。首先，我國醫(yī)療衛(wèi)生人才稀缺，國家應制定醫(yī)學生就業(yè)政策，鼓勵引導畢業(yè)生積極就業(yè)。其次，學校及實習醫(yī)院應關心并幫助實習生正確面對畢業(yè)考試、擇業(yè)、升學等與實習的沖突，引導學生合理安排時間，提供相關資訊并給予必要的指導。此外，可考慮調(diào)整教學計劃，讓學生提前進入臨床實習，這有利于減少考研、就業(yè)對學生實習的影響［2］。建議提前做好實習前的專業(yè)訓練。西方醫(yī)學教育優(yōu)于我國，學生須完成工科學習后才能學醫(yī)，學習時間長，學生有充足的時間實習及訓練［3］。另一方面要嚴格考核制度，促使學生努力學習，調(diào)動其學習的主動性。采取教學目標管理，利用“目標激勵法”，讓學生制定近期和遠期目標，促使他們養(yǎng)成主動學習的態(tài)度［4］。注重對實習考核方法的分析總結和改良，臨床技能考核采用臨床能力綜合考核［5］。嚴格實習紀律管理，嚴格執(zhí)行請假制度，尤其在實習后期更要加強。臨床實習成績及表現(xiàn)與畢業(yè)掛鉤，使實習生主動爭取實踐操作，自覺按《實習大綱》要求完成實習任務，并自覺遵守實習手冊管理條例。

　　3.2.2增強風險意識，完善法律法規(guī)，保障臨床實習

　　由于醫(yī)療行業(yè)的高風險性和人們維權意識的增強，醫(yī)學實習生權限之法律規(guī)范的缺失，使得醫(yī)院對學生實習教學小心翼翼，帶教醫(yī)生畏首畏尾，不敢輕易放手讓學生進行操作，學生動手機會大大減少。因此需要加強實習生醫(yī)療風險意識教育，如學習《醫(yī)療事故處理條例》。臨床實習是預防醫(yī)學學生正式接觸病人的開始，是醫(yī)德習慣形成階段［6］。增強風險意識，就是要貫徹并樹立醫(yī)學生正確的法制與倫理觀念，從道德的高度規(guī)避風險。同時，我們迫切需要完善相關法律法規(guī)。我國醫(yī)學生實習缺乏法律界定及保護，而西方國家，實習階段行使部分醫(yī)師權力是受到法律保護的。因此，制定相關法規(guī)，下放部分診療權限，保障學生實踐權益，才能為醫(yī)生培養(yǎng)提供長遠保障，而這最終是保障了更多病人的權益。

　　3.2.3針對預防醫(yī)學專業(yè)特點，改善實習教學管理模式

　　預防醫(yī)學實習生既有醫(yī)學實習生的共性，又具備自身的專業(yè)特點。在預防醫(yī)學專業(yè)學生臨床實習教學過程中，只有樹立良好的管理目標，制定完整的教學管理方案，因材施教才能提高實習醫(yī)生的臨床實習質(zhì)量。臨床實習前，要加強學生的綜合教育訓練。這有利于讓學生掌握正確的學習方法，了解和理解病人的心理，熟悉與患者的溝通技巧，正確處理好實習期間的各種關系，贏得醫(yī)院和帶教醫(yī)生的信任，得到病人的配合。積極采用醫(yī)用標準化模型、醫(yī)學模擬教學等手段，解決技能訓練受醫(yī)療體制的約束。

　　3.2.4完善帶教醫(yī)生的鼓勵機制，創(chuàng)造良好帶教環(huán)境

　　教學醫(yī)院需加強師資培養(yǎng)，健全帶教獎罰制度，激發(fā)教師的教學積極性。帶教醫(yī)生不僅應具有豐富的理論知識，更需要有較強的知識傳授能力。增強教師教學意識，提高教學查房水平。建議改變?nèi)�體醫(yī)生參與帶教現(xiàn)狀，選取一支高素質(zhì)的臨床教師隊伍。減少優(yōu)秀帶教醫(yī)生臨床工作量，讓其有充分時間帶教，鼓勵醫(yī)生的帶教積極性。預防醫(yī)學學生臨床實習中呈現(xiàn)出來的問題，首先是源于學生因客觀條件和主觀意識影響所造成的在主觀層面上缺乏積極主動態(tài)度，同時客觀層面上是源于醫(yī)學實習教學、臨床實踐缺乏規(guī)范、制度的保障。為解決上述問題，我們應從學生的具體情況出發(fā)，重點解決實習與學生升學、就業(yè)的矛盾，提高其主觀能動性；另一方面應逐步規(guī)范實習教學和實習實踐中相關的機制，保障醫(yī)生、學生的積極互動，使實習得到更好的發(fā)展。