醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medicaldevicerelatedpressureinjury，MDRPI)是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，其外觀表現(xiàn)和醫(yī)療器械的形狀一致[1]。MDRPI通常不發(fā)生在骨隆突處，與傳統(tǒng)的壓力性損傷不同，因?yàn)槠涫怯捎诒匾�的治療器械造成的，分為黏膜MDRPI(mucousmembranemedicaldevice-relatedpressureinjury，MDR-MMPI)和皮膚MDRPI(skinmedicaldevice-relatedpressureinjury，MDR-SPI)[2-4]。隨著醫(yī)療器械在臨床的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療器械與皮膚接觸部位的壓力性損傷越來越多發(fā)。近年來，國內(nèi)外對(duì)MDRPI的關(guān)注增加。在《2014版國際壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》中首次增加了MDRPI的概念。有文獻(xiàn)報(bào)道：院內(nèi)新發(fā)壓力性損傷中30%以上都與醫(yī)療器械有關(guān)[5]。已經(jīng)有文獻(xiàn)通過研究證實(shí)，重癥病人和術(shù)后病人存在更大的壓力性損傷危險(xiǎn)，主要與病人長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)，且管理層面忽視了與醫(yī)療器械相關(guān)的監(jiān)控及處理等有關(guān)[6]。MDR-PI已經(jīng)作為美國醫(yī)院獲得性壓力性損傷質(zhì)量報(bào)告指標(biāo)之一，8.3%的壓力性損傷是由醫(yī)療器械造成的[7]。我科目前是由普外、胸外、腦外組成的一個(gè)綜合性科室。在治療和護(hù)理過程中醫(yī)療器械的使用廣泛。科室MDRPI較常見，主要為1期、2期。原因分析：①我院對(duì)于醫(yī)療器械周圍皮膚檢查及重置沒有相關(guān)方面的規(guī)范和流程;②護(hù)士的知識(shí)更新不及時(shí)，缺乏MDRPI的相關(guān)知識(shí)和預(yù)防措施;③對(duì)MDRPI的關(guān)注和重視不足，健康宣教措施落實(shí)不到位。對(duì)于MDRPI仍然是預(yù)防為主，引起護(hù)理人員的重視，是預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的關(guān)鍵[8]。護(hù)理流程圖具有實(shí)踐操作性，能夠標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范護(hù)理操作[9]。因此，根據(jù)科室常用、常見的MDRPI具體情況進(jìn)行了總結(jié)，制定了MDRPI預(yù)防措施護(hù)理流程圖，使預(yù)防MDRPI的護(hù)理系統(tǒng)化、規(guī)范化及細(xì)致化。本研究探討流程圖在預(yù)防MDRPI中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1對(duì)象選擇2017年6月—2018年9月接受治療的78例病人作為觀察組，接受MDRPI預(yù)防措施護(hù)理干預(yù)措施。選擇2016年3月—2017年6月接受治療的78例病人作為對(duì)照組，接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①治療前無壓力性損傷病人;②具備發(fā)生MDRPI風(fēng)險(xiǎn)病人，包括使用無創(chuàng)通氣口鼻罩吸氧管、鼻胃管、頭套、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管、胸腹部引流管、胸腹帶、導(dǎo)尿管、血壓計(jì)袖帶、指脈氧夾、腕帶以及約束帶等，使用時(shí)間超過12h;③Braden評(píng)分超過18分病人;④無嚴(yán)重皮膚病病人。對(duì)照組：男42例，女36例;年齡28～79(48.67±11.23)歲;膽石癥42例，腸梗阻15例，腸道腫瘤8例，顱腦損傷13例。觀察組：年齡29～78(52.35±10.68)歲;男43例，女35例;膽石癥39例，腸梗阻13例，腸道腫瘤12例，顱腦損傷14例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。方法1.2.1制定流程圖護(hù)理流程圖是對(duì)現(xiàn)行的常規(guī)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納，清晰、直觀，容易記憶，有助于護(hù)士快速掌握，可使護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化及程序化[10]。具體方法如下：科室全員頭腦風(fēng)暴，對(duì)科室常用、常見醫(yī)療器械的名稱及各自在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題和相關(guān)原因分析進(jìn)行陳述和總結(jié)。由科室護(hù)士長(zhǎng)及4名主管護(hù)師全程參與，通過翻閱整理本院現(xiàn)有關(guān)于壓力性損傷方面的管理制度、流程進(jìn)行剖析匯總。同時(shí)，參與成員登錄萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)網(wǎng)站查詢核心期刊上與壓瘡、壓力性損傷、MDRPI相關(guān)文獻(xiàn)，選擇近5年內(nèi)的國家級(jí)和省級(jí)核心期刊對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩選歸納。與我科室常用醫(yī)療器械引發(fā)的相關(guān)問題和原因分析結(jié)果進(jìn)行分類提取，最終以病人解剖部位分頭頸部、軀干部(含胸腹部、背部、臀部及會(huì)陰部)和四肢，不同器械在不同部位使用時(shí)MDRPI的預(yù)防措施用流程圖呈現(xiàn)。見圖1。1.2.2培訓(xùn)和考核科室21名護(hù)士(包括此期間輪轉(zhuǎn)護(hù)士8人)參加MDRPI知識(shí)的培訓(xùn)，使臨床護(hù)士深入壓力性損傷護(hù)理預(yù)防為主的觀念，按人體不同部位不同器械在使用中的壓力性損傷預(yù)防措施進(jìn)行詳細(xì)講解，進(jìn)行床邊實(shí)踐演練，將制作的預(yù)防MDRPI的流程圖發(fā)送到科室護(hù)理微信群，由護(hù)士各自下載保存，方便隨時(shí)學(xué)習(xí)。由科室質(zhì)量控制小組成員定期對(duì)MDRPI預(yù)防護(hù)理措施執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量跟蹤，定期或不定期對(duì)病人MDRPI的預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到責(zé)任人，限期整改。對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行定期或不定期理論提問和書面考核MDRPI相關(guān)知識(shí)。1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)并比較培訓(xùn)前后科室護(hù)士MDRPI相關(guān)知識(shí)考核的合格率、科室護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防措施執(zhí)行率以及科室MDRPI的發(fā)生率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)[11]，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2討論

　　壓力性損傷影響了病人的康復(fù)，增加了病人的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用甚至成為醫(yī)療糾紛的來源。在我國衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審中已作為衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。頭部、面部、頸部、足部、臀部、腹部以及四肢是身體容易發(fā)生壓力性損傷的主要部位，大多數(shù)壓力性損傷都發(fā)生在頭部，其中鼻、口、頸部和耳朵又是頭頸部易發(fā)生壓力性損傷的主要部位[11-14]。醫(yī)療器械對(duì)接觸部位皮膚產(chǎn)生壓力是導(dǎo)致壓力性損傷的主要因素[15]。硬的、無彈性的器械，難以調(diào)整、固定、抬起或者移除的器械均會(huì)增加壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。隨著社會(huì)的發(fā)展，器械的舒適度已經(jīng)進(jìn)行較大改進(jìn)，但依然有很多醫(yī)療器械仍是由剛性材料制作，其彈性和活動(dòng)性差、質(zhì)地硬、不透氣，容易造成摩擦，增加組織潮濕度和壓力[17-18]。若器械本身的設(shè)計(jì)容易對(duì)病人皮膚產(chǎn)生直接壓力，也容易發(fā)生壓力性損傷。護(hù)士對(duì)醫(yī)療器械所引起的壓力性損傷認(rèn)識(shí)及關(guān)注度不夠是造成壓力性損傷高發(fā)的原因之一[19]。因此，充分重視MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)因素，全方位做好MDRPI風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，只要臨床治療允許，就移除可能引起壓力性損傷的醫(yī)療器械。規(guī)范管路固定，用“高舉平臺(tái)法”固定管路，防止管路脫落的同時(shí)，也避免管路直接接觸皮膚而產(chǎn)生損傷;病人進(jìn)行體位改變時(shí)要將管路梳理妥當(dāng)，防止管道扭曲、折疊的同時(shí)，也避免皮膚處于受壓狀態(tài);必要的時(shí)候正確選擇使用皮膚減壓敷料;保持醫(yī)療器械下面的皮膚干燥，每天至少要檢查器械下方或周圍皮膚2次，對(duì)于水腫病人需要增加皮膚評(píng)估次數(shù)，觀察皮膚有無潮濕、發(fā)紅或破損[19]。流程圖統(tǒng)一的預(yù)防護(hù)理措施避免了護(hù)士對(duì)MDR-PI護(hù)理的差異。MDRPI流程圖清晰地展示了操作要點(diǎn)和內(nèi)容，明確了臨床上預(yù)防MDRPI的護(hù)理措施，增強(qiáng)了護(hù)士遵循各個(gè)操作規(guī)程的依從性，從而提高了護(hù)理工作整體服務(wù)質(zhì)量。但在制作過程中必須全面考慮導(dǎo)致MDRPI發(fā)生的因素。該流程圖僅對(duì)器械周圍局部受壓皮膚提供減壓措施來預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，但是壓力性損傷的發(fā)生發(fā)展與病人全身情況密切相關(guān)。因此，預(yù)防MDRPI除了局部減壓措施以外，還應(yīng)加強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)狀況，正確的健康指導(dǎo)和心理護(hù)理，提高病人預(yù)防壓力性損傷的依從性。隨著臨床研究對(duì)壓力性損傷的不斷深入，在實(shí)踐中流程圖的預(yù)防措施必須實(shí)時(shí)更新，使MDRPI的護(hù)理與時(shí)俱進(jìn)、發(fā)揮其在臨床工作中的重要作用，以保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后科室護(hù)士MDRPI相關(guān)知識(shí)考核的合格率、對(duì)MDRPI的預(yù)防措施執(zhí)行率高于培訓(xùn)前，科室MDRPI的發(fā)生率低于培訓(xùn)前(均P<0.05)。綜上所述，流程圖在預(yù)防MDRPI的運(yùn)用提高了護(hù)士MDRPI風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及其相關(guān)知識(shí)掌握度，強(qiáng)化了MDRPI預(yù)防措施落實(shí)情況，有效降低了科室MDRPI的發(fā)生率，從而提高了科室護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)然，預(yù)防MDRPI單靠護(hù)士的努力是不夠的，需要醫(yī)生、護(hù)士及其他學(xué)科專家、醫(yī)療器械生產(chǎn)商等多方協(xié)同合作才可能實(shí)現(xiàn)[20]。接下來將繼續(xù)完善流程圖，細(xì)化MDRPI的預(yù)防護(hù)理措施，以期制作成使用手冊(cè)，將MDRPI預(yù)防護(hù)理進(jìn)行全院同質(zhì)化管理，切實(shí)提高醫(yī)院MDRPI的整體護(hù)理質(zhì)量。

　　《流程圖在預(yù)防醫(yī)療器械的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)》來源：《全科護(hù)理》，作者：鄧進(jìn)平 葛紅艷 曹春霞