摘要：目的：探討自由體位腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)減輕或消除產(chǎn)痛以及對(duì)產(chǎn)程、胎兒、分娩方式的影響。方法：選擇180例無產(chǎn)科、麻醉科禁忌癥的初產(chǎn)婦分為自由體位腰麻硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組和硬膜外持續(xù)給藥分娩鎮(zhèn)痛組，每組各90例，在宮口開大2～4cm時(shí)，分別施行腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，并與條件相似、不用任何鎮(zhèn)痛措施的90例初產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)照(對(duì)照組)比較三組產(chǎn)痛程度、運(yùn)動(dòng)阻滯，副作用，產(chǎn)程進(jìn)展速度、分娩方式及對(duì)胎兒的影響。
　　結(jié)果：自由體位CSEA鎮(zhèn)痛有效率較硬膜外組明顯提高(P＜0.01)，活躍期較對(duì)照組縮短，宮頸擴(kuò)張速度加快，經(jīng)陰道自然分娩率高于硬膜外組(P＜0.05)。胎兒窘迫及新生兒窒息、產(chǎn)后出血發(fā)生率三組比較，無顯著性差異。結(jié)論：自由體位CSEA應(yīng)用于產(chǎn)科分娩，可達(dá)到鎮(zhèn)痛要求，產(chǎn)程加速，不增加器械助產(chǎn)率。
　　
　　關(guān)鍵詞：腰麻，硬膜外麻醉，體位，分娩，疼痛
　　
　　我們?yōu)?a href='http://www.anghan.cn/suta/' target='_blank' class=infotextkey>探索鎮(zhèn)痛效果好、對(duì)母嬰安全、不增加剖宮產(chǎn)率和手術(shù)助產(chǎn)率的方法，進(jìn)行了本項(xiàng)研究。在我院產(chǎn)科2003年1月到2003年12月開始對(duì)在我院住院的單胎、頭位、自愿要求鎮(zhèn)痛分娩，無陰道試產(chǎn)相對(duì)或絕對(duì)禁忌的初產(chǎn)婦，采用腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，同時(shí)采取自由體位待產(chǎn)，和同期實(shí)行的持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和未行鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果報(bào)告如下。
　　1資料與方法
　　1.1產(chǎn)婦選擇與分組：對(duì)在我院住院分娩的單胎、頭位、自愿要求鎮(zhèn)痛分娩無陰道試產(chǎn)相對(duì)或絕對(duì)禁忌的產(chǎn)婦分成三組：A組：自由體位腰麻硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組；B組：硬膜外持續(xù)給藥分娩鎮(zhèn)痛組；C組:同期未行分娩鎮(zhèn)痛無陰道試產(chǎn)相對(duì)或絕對(duì)禁忌的初產(chǎn)婦作為對(duì)照組；每組各90例，觀察鎮(zhèn)痛效果及對(duì)母嬰的影響，并做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
　　1.2方法
　　1.2.1自由體位腰麻硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組（A組）（簡稱腰硬聯(lián)合組）：對(duì)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在活躍期，采用蘇嘉醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉包，宮口開2～3cm時(shí)進(jìn)行L2-3硬膜外穿刺，通過硬膜外穿刺針將25G腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，待腦脊液流出后，注入芬太尼25μg，隨后拔出腰麻針向下置入硬膜外導(dǎo)管4cm，改平臥位，硬膜外腔注入10ml0.125%的布比卡因內(nèi)加芬太尼25μg，以后根據(jù)需要每次給與8-10ml的鎮(zhèn)痛液（濃度同前）。首次給藥后，使用母嬰監(jiān)護(hù)儀對(duì)產(chǎn)婦血壓、血氧飽和度和胎心進(jìn)行監(jiān)護(hù)。如監(jiān)護(hù)無異常，約20分鐘后，產(chǎn)婦自己下產(chǎn)床走回到待產(chǎn)室待產(chǎn)。產(chǎn)婦自行選擇自己舒適的體位待產(chǎn)，仰臥位、側(cè)臥位、坐位、站立和行走均可。隨時(shí)監(jiān)護(hù)胎心率和宮縮情況。每1-2小時(shí)行陰道檢查，如發(fā)現(xiàn)有枕橫位和枕后位的情況，囑其用體位法糾正⑴⑵，去即左枕橫位和枕后位時(shí)右側(cè)俯臥位，右枕橫位和枕后位時(shí)左側(cè)俯臥位。1.2.2硬膜外持續(xù)給藥分娩鎮(zhèn)痛組（B組）：對(duì)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在活躍期，使用蘇嘉醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的硬膜外麻醉包，在宮口開2～3cm時(shí)進(jìn)行L2-3硬膜外穿刺，向下置管4cm，注入首量鎮(zhèn)痛液10ml(鎮(zhèn)痛液為0.125%的布比卡因50ml加芬太尼0.1mg)，然后接麻醉泵，維持量為每小時(shí)10ml。和A組進(jìn)行同樣的監(jiān)護(hù)后，產(chǎn)婦用平車推回到待產(chǎn)室待產(chǎn)。選擇仰臥位和側(cè)臥為待產(chǎn)。其他處理同A組。
　　1.2.3對(duì)照組（C組）：未作任何鎮(zhèn)痛。產(chǎn)程的觀察和處理同前兩組。
　　1.3觀察項(xiàng)目三組觀察項(xiàng)目相同。①采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定鎮(zhèn)痛效果⑶，0端代表無痛，10端代表最劇烈疼痛；A、B組于給藥前及給藥后10、30、60、90、120分鐘，評(píng)定鎮(zhèn)痛效果，然后每小時(shí)一次，直至分娩結(jié)束，對(duì)照組在宮口開大3CM時(shí)、60分鐘后、120分鐘后進(jìn)行評(píng)分，最后得出平均分。②采用改良Bromage評(píng)分法判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度，0級(jí)為無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，Ⅰ級(jí)為不能抬大腿，Ⅱ級(jí)為不能彎曲膝部；Ⅲ級(jí)為不能彎曲踝關(guān)節(jié)；③新生兒娩出后由助產(chǎn)士評(píng)定1min和5min的Apgar評(píng)分；④有無尿潴留、惡心、嘔吐等其他不良反應(yīng)和并發(fā)癥；⑤催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量；⑥觀察分娩方式以及胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)情況；⑦產(chǎn)婦滿意度分滿意、一般、不滿意。以上數(shù)據(jù)隨時(shí)輸入電腦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)。
　　2.結(jié)果
　　2.1一般資料：各組間年齡、身高、體重、孕周、開始鎮(zhèn)痛時(shí)宮口開大、新生兒體重?zé)o顯著性差異，見表1。
　　2.2腰麻硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組一次藥效時(shí)間和再次給藥情況，腰麻硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛組首次給藥后有39名產(chǎn)婦要求再次給給藥，占43.3%，再次給藥的時(shí)間平均是109±22分鐘。在這39例需再次給藥產(chǎn)婦中僅有11例給與二次或二次以上再次給藥。
　　表1一般資料
　　
　　 
　　表2鎮(zhèn)痛的效果和副作用
　　
　　2.3各組間鎮(zhèn)痛效果及副反應(yīng)，見表2。各組在鎮(zhèn)痛前均自覺疼痛劇烈，無法忍受，VAS)評(píng)分沒有明顯差異。腰硬聯(lián)合組分娩鎮(zhèn)痛后，疼痛迅速緩解，鎮(zhèn)痛實(shí)施后10分鐘和30分鐘的VAS評(píng)分明顯的低于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組。但隨著時(shí)間的推移，鎮(zhèn)痛效果開始下降，60分鐘時(shí)鎮(zhèn)痛效果和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分無明顯差異，90分鐘時(shí)VAS評(píng)分略高于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組，這時(shí)正是需再次給藥的時(shí)間。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛起效慢于腰硬聯(lián)合組，兩組雖然總的VAS評(píng)分無明顯差異，但產(chǎn)婦滿意度評(píng)價(jià)為優(yōu)的比率，腰硬聯(lián)合組明顯高于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組。腰硬聯(lián)合組和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組比較，均有較好的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛后60分鐘、120分鐘和平均VAS評(píng)分兩組均明顯低于對(duì)照組。在運(yùn)動(dòng)阻滯方面，腰硬聯(lián)合組Bromage評(píng)分平0分和1分的分別為87例和3例，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組則分別為71例和19例，兩組相比有明顯的差異，兩組均沒有運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分2分及以上的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)阻滯。發(fā)生搔癢在兩組分別為53和36例，發(fā)生率分別為58.8%和38.8%，二組相比較腰麻硬膜外聯(lián)合組要高于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組。兩組惡心、嘔吐分別只有2例和3例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。兩組產(chǎn)后尿潴留分別有15例和18例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。
　　表3各組產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)科結(jié)局
　　
　　2.4各組催產(chǎn)素使用，鎮(zhèn)痛至胎兒娩出時(shí)間，產(chǎn)程時(shí)間，分娩方式，產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評(píng)分如表3所示，催產(chǎn)素的使用在A組和B組分別由72例及75例，要高出對(duì)照組的54例，使用率分別為80.0%、83.3%和60.01%。鎮(zhèn)痛開始到胎兒娩出的時(shí)間A組和B組分別是167±72和195±99分鐘，A組要短于B組。活躍期A組要明顯短于B組和C組，特別A組和C組對(duì)照特別明顯，B組雖然也短于C組但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。第二產(chǎn)程A組和B組相比沒有差異，它們和C組比較均略長。三組均沒有新生兒死亡及重度窒息的發(fā)生，三組新生兒1分鐘與5分鐘Apgar評(píng)分均沒有明顯的差異。三組自然分娩、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分別是66、14、10例，52、26、12例和64、17、9例。各組的器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率分別是15.6%、28.9%、18.8%和11.1%、13.1%、10.0%。自然分娩率和器械助產(chǎn)率有顯著的差異(P＞0.01＜0.05)，剖宮產(chǎn)率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。各組產(chǎn)后出血量的差異也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。
　　
　　3討論
　　產(chǎn)婦在分娩過程可產(chǎn)生劇烈疼痛和恐懼不安，并由此引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，增加母體血中的兒茶酚胺濃度，兒茶酚胺的增加可給母體及胎兒造成不利影響；對(duì)母體可造成高血壓等并發(fā)癥，母體兒茶酚胺濃度增高時(shí)可直接導(dǎo)致子宮血流量減少，有可能造成胎兒缺氧甚至宮內(nèi)窒息。Regina等⑷還發(fā)現(xiàn)腎上腺素過高可降低子宮收縮，從而影響產(chǎn)力。因此，恰當(dāng)?shù)姆置滏?zhèn)痛不僅可以消除產(chǎn)婦的痛苦，還可以明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)母兒均十分有利。而目前諸多的鎮(zhèn)痛方法中以硬膜外鎮(zhèn)痛的效果雖然非常有效，但起效需一定時(shí)間，另外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，過低濃度的鎮(zhèn)痛液盡管對(duì)運(yùn)動(dòng)的阻滯的程度比較低，但效果也會(huì)下降。腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)作為一項(xiàng)較為先進(jìn)的的方法，具有起效非常快的特點(diǎn)，用來分娩鎮(zhèn)痛效果更好，同時(shí)因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔的用藥量僅為硬膜外腔的十分之一，所以對(duì)胎兒的影響就更少，但和硬膜外鎮(zhèn)痛一樣也有一定的運(yùn)動(dòng)阻滯和因?yàn)楫a(chǎn)婦盆底肌肉收縮力下降導(dǎo)致頭旋轉(zhuǎn)受影響而引起器械助產(chǎn)率增加的情況。為了在保證非常好的鎮(zhèn)痛效果的前提下而又不增加器械助產(chǎn)率，我們?cè)谥刖W(wǎng)膜下腔中只用阿片類藥物芬太尼爾不加任何麻醉藥，這樣可使絕大多數(shù)的產(chǎn)婦保持運(yùn)動(dòng)自如狀態(tài)，可以正常的行走、站立和取其他任何的待產(chǎn)體位，兩分娩鎮(zhèn)痛組的比較，腰麻硬膜外聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)阻滯明顯的低。為減少分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致的器械助產(chǎn)率增高，我們給與自由體位的待產(chǎn)方式并及時(shí)用體位糾正胎頭位置的異常。我們的結(jié)果表明，腰麻聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔僅使用芬太尼，同時(shí)配合自由體位待產(chǎn)，鎮(zhèn)痛起效快、效果好、產(chǎn)婦滿意度高、可以加快活躍期產(chǎn)程，和對(duì)照組相比，雖然第二產(chǎn)程時(shí)間略有增加，但剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率沒有增加，新生兒1分鐘與5分鐘Apgar評(píng)分均沒有明顯的影響，也沒有增加產(chǎn)后出血的量，雖然瘙癢的發(fā)生率較高達(dá)到了58.8%，類似一般文獻(xiàn)的報(bào)道⑸，但瘙癢只有幾分鐘消失，無需的別的處理。和硬膜外連續(xù)分娩鎮(zhèn)痛組比較，器械助產(chǎn)率分別是15.6%和28.9%，有顯著的差異，自由體位腰麻聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組器械助產(chǎn)率要低。相反自然分娩率顯著的高。止痛起效時(shí)間和產(chǎn)婦的滿意情況腰麻聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組也明顯占優(yōu)。有文章⑹分析，發(fā)現(xiàn)在選擇和沒有選擇分娩鎮(zhèn)痛的兩組孕婦中存在一些內(nèi)在的差異，可以導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加，由于分娩鎮(zhèn)痛是根據(jù)孕婦的要求而施行，經(jīng)產(chǎn)狀況不佳的孕婦、初產(chǎn)婦可能有更為劇烈的疼痛，因此更可能選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；所以一選擇分娩鎮(zhèn)痛的這些產(chǎn)婦本身可能有更高的剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)可能。本研究中，自由體位腰麻聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與對(duì)照組比較剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率沒有不同，從另一角度講此種方法可能有降低剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)率。Sia等⑺的研究表明蛛網(wǎng)膜內(nèi)只用阿片類藥物和同時(shí)使用麻醉劑與阿片類藥物相比，鎮(zhèn)痛效果相同，而低血壓、麻醉平面過高等的副作用更少，因此腰麻聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜內(nèi)只用芬太尼增加了分娩鎮(zhèn)痛中母嬰安全系數(shù)。此法多數(shù)情況下僅單次給藥即可，非常易掌握。我們認(rèn)為自由體位腰麻聯(lián)合硬膜外分娩鎮(zhèn)痛操作簡單、母嬰安全、產(chǎn)婦滿意度高、效果確實(shí)、設(shè)備要求不高，臨床易于推廣使用。
　　
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