摘要：目的為進(jìn)一步提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。方法加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)章制度落實(shí)，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)法律法規(guī)和文件書寫規(guī)范學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員素質(zhì)培養(yǎng)和專業(yè)理論技術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)后勤工作改革，轉(zhuǎn)變新的服務(wù)理念。結(jié)果醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)增強(qiáng)，綜合管理水平提升，醫(yī)護(hù)之間交流增多，護(hù)理文件書寫質(zhì)量明顯提高。結(jié)論護(hù)理書寫質(zhì)量的提高是醫(yī)院綜合管理的具體體現(xiàn)，只有在抓好醫(yī)院全面管理的基礎(chǔ)上，護(hù)理文件書寫質(zhì)量才能真正穩(wěn)步提高。
　　關(guān)鍵詞：影響，護(hù)理文件質(zhì)量，原因，對(duì)策
　　隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施及廣大人民群眾的法律意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛日漸上升，故護(hù)理文件書寫客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，以及保存的完好性，是判斷護(hù)理行為正確、及時(shí)、有效、安全的主要依據(jù)[1]。然而，在實(shí)際工作中護(hù)理文件書寫卻是很不規(guī)范，本人通過近年來護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)影響護(hù)理文件書寫的原因諸多，現(xiàn)就原因進(jìn)行分析，并實(shí)施相應(yīng)對(duì)策。
　　1原因
　　1.1醫(yī)院后勤管理與病人需求不適應(yīng)住院病人生活衛(wèi)生條件較過去雖然有所改善，但是與病人的實(shí)際需求還有一定差距，如熱水淋浴不能滿足需要；飲食服務(wù)種類較單一；營(yíng)養(yǎng)膳食管理缺乏等等，病人不能安心住院，出現(xiàn)外出，造成護(hù)士對(duì)病人病情觀察及相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量無(wú)法進(jìn)行，影響護(hù)理文件記錄的真實(shí)性。
　　1.2病房管理制度落實(shí)難以到位第一：由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不完善，導(dǎo)致一些本來可以在門診治療的病人，為了解決醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，也住進(jìn)醫(yī)院，這些病人病情較輕，行動(dòng)便利，很難遵守住院規(guī)則，尤其是某些醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，對(duì)病人或親朋好友住院過于“照顧”，無(wú)視住院規(guī)章制度，甚至為其外出提供方便，使病房管理增加難度。第二：病房陪客管理松懈，來往人員多，環(huán)境嘈雜、噪音大，不利于病人休息，病人外出、外宿現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)病情觀察無(wú)連續(xù)性，特殊檢查前準(zhǔn)備不充分，生化、三大常規(guī)檢查標(biāo)本不能按時(shí)留取，護(hù)理工作不能按時(shí)完成，影響護(hù)理文件書寫的及時(shí)性。
　　1.3護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊醫(yī)院改革的深入，護(hù)理隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，近年來招入醫(yī)院工作的護(hù)士大多數(shù)是合同制，她們文化底子薄、基礎(chǔ)差，在工作中、學(xué)習(xí)上刻苦鉆研精神欠缺，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不夠，盡管醫(yī)院護(hù)理部進(jìn)行了一些培訓(xùn)教育，提高護(hù)理水平還需要一個(gè)漸進(jìn)過程。中老年護(hù)士由于長(zhǎng)期護(hù)理人員缺編，超負(fù)荷工作，生活無(wú)規(guī)律，加上社會(huì)偏見及家庭生活的壓力，使她們身心受到影響，這種狀況影響護(hù)理文件書寫的準(zhǔn)確性。
　　1.4醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通社會(huì)偏見重醫(yī)輕護(hù)思想仍然影響人們的行為，尤其在醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮到來的今天，醫(yī)護(hù)之間的矛盾日顯突出，護(hù)士的自悲感日益增強(qiáng)，內(nèi)心的郁悶和困惑影響護(hù)士工作情緒，在病情觀察記錄中，醫(yī)護(hù)在收集病人資料時(shí)信息來源存在誤差，雙方又缺乏相互交流與溝通，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致，為醫(yī)療糾紛留下隱患。
　　1.5護(hù)患之間交流缺乏由于護(hù)理人員缺編，護(hù)理技術(shù)操作量大，文件書寫任務(wù)繁重，護(hù)士忙于執(zhí)行操作、記錄，忽視與病人之間的語(yǔ)言交流，對(duì)病情觀察和了解不細(xì)致，資料收集不全面，護(hù)理記錄不詳實(shí)，影響護(hù)理文件記錄的客觀性和完整性。
　　2對(duì)策
　　2.1加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法律法規(guī)學(xué)習(xí)加強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度落實(shí)，強(qiáng)化法制觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，增強(qiáng)學(xué)法、懂法、守法意識(shí)，提高法律水平，加大病房管理力度，提高服務(wù)能力。
　　2.2加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)醫(yī)院護(hù)理部及科室定期組織“三基”護(hù)理理論和技術(shù)操作、文件書寫規(guī)范等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期對(duì)不同層次護(hù)士進(jìn)行考試考核，尤其對(duì)新上崗的年輕護(hù)士，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要安排重點(diǎn)帶教，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)，樹立愛崗敬業(yè)精神，不斷提高應(yīng)急能力及臨床護(hù)理書寫水平，對(duì)危重病人做到心中有數(shù)，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄[2]。對(duì)中老年護(hù)士，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)關(guān)心愛護(hù)重視她們，幫助她們解除后顧之憂和心理壓力，調(diào)動(dòng)工作積極性，發(fā)揮傳、幫、帶作用。
　　2.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通與交流呼吁全社會(huì)來重視理解和支持護(hù)理事業(yè)，尤其是領(lǐng)導(dǎo)的重視[3]，醫(yī)療戰(zhàn)線同仁的關(guān)心和愛護(hù)，幫助護(hù)士克服自悲心理，使護(hù)士們身心得到健康發(fā)展，醫(yī)生與護(hù)士之間，護(hù)士與護(hù)士之間增進(jìn)交流，認(rèn)真執(zhí)行床頭交接班和書面交接班，培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任和慎獨(dú)精神，遇到問題不能靠主觀猜測(cè)、臆斷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致時(shí)，應(yīng)予以核實(shí)糾正，避免在糾紛中舉證責(zé)任倒置時(shí)產(chǎn)生自相矛盾。。2.4增加護(hù)患溝通時(shí)間（1）增加護(hù)理人員編制，護(hù)士與病床比例由1：4增加到1：3；（2）醫(yī)生在治療中嚴(yán)格掌握輸液原則，減少靜脈輸液操作量；（3）護(hù)理文件書寫盡可能建立表格式，護(hù)士執(zhí)行時(shí)選擇打鉤即可，如病人入院評(píng)估記錄單、翻身記錄單、巡回記錄單等。總之，減少護(hù)士操作書寫量，增加護(hù)士與病人交流時(shí)間，進(jìn)一步了解病人的病情及心里活動(dòng)，給予病人更多人文關(guān)懷和疾病知識(shí)宣教，既豐富護(hù)理記錄內(nèi)容，也改善了護(hù)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生。
　　2.5強(qiáng)化科主任、護(hù)士長(zhǎng)病房管理意識(shí)加強(qiáng)住院規(guī)章制度宣傳，做好病人及陪客宣教工作，使他們認(rèn)識(shí)住院休息與治療的重要性，健全病人外出請(qǐng)假制度，完善陪客探視制度，保持病區(qū)清潔、安靜、安全、舒適，為病人提供良好的治病環(huán)境。
　　2.6加強(qiáng)醫(yī)院后勤工作改革實(shí)行后勤服務(wù)社會(huì)化，一切以病人為中心，積極改善病人生活衛(wèi)生條件，逐步滿足住院病人熱水淋浴的需要，為病人提供飲食種類多樣化、營(yíng)養(yǎng)膳食合理化的餐飲服務(wù)，讓病人真正享受到家的溫馨，安心住院治療，早日康復(fù)。
　　2.7加強(qiáng)質(zhì)量管理首先抓護(hù)理人員準(zhǔn)入制，擇優(yōu)錄取，從源頭抓質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控的作用，定期督促檢查，對(duì)于一些遺漏或缺陷在護(hù)士之間的一級(jí)質(zhì)控中被及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正，護(hù)士長(zhǎng)發(fā)揮二級(jí)質(zhì)控作用，把好出科病歷質(zhì)量關(guān)，特別是危重病人病情記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，護(hù)理部組織質(zhì)控小組成員對(duì)二級(jí)質(zhì)控病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在共性問題和疑點(diǎn)問題組織討論，指導(dǎo)各科護(hù)士規(guī)范書寫，對(duì)查出丙級(jí)病歷與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，給予適當(dāng)?shù)奶幜P[4]。
　　小結(jié)通過查找原因和實(shí)施對(duì)策，本年度1—7月份7280份病歷，文件書寫合格率為90%以上，較上一年度提高15%，文件書寫存在的缺陷明顯減少，總之，只要醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，全體醫(yī)護(hù)人員共同努力，采取有效的整改措施，不僅可以提高護(hù)理書寫質(zhì)量，也為護(hù)士及病人的合法權(quán)益帶來保障。
　　參考資料
　　[1]梁麗珍.一般護(hù)理記錄存在的問題與對(duì)策。國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)2005,24(3):132
　　[2]王紅，黃光玉.新時(shí)期對(duì)護(hù)理文件書寫的重新認(rèn)識(shí)。護(hù)理研究2003,17(4):491
　　[3]張英芝.護(hù)理人員亞健康的原因分析及對(duì)策。醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐2005,18(2):229
　　[4]張馥婷.護(hù)理文件書寫中常見的錯(cuò)誤及防范對(duì)策。國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊(cè)2005,24(4):199