內(nèi)容提要：合作醫(yī)療制度作為一項中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、提高健康水平、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展方面發(fā)揮了重要的作用。三十年中合作醫(yī)療經(jīng)歷了衰落、徘徊、新生的曲折發(fā)展歷程，在新農(nóng)合廣泛開展的今天，分析合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷程及其影響因素，有不少值得注意的經(jīng)驗與教訓(xùn)。
關(guān)鍵詞：合作醫(yī)療；歷程；經(jīng)驗；教訓(xùn)

一、從合作醫(yī)療到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的演變歷程
合作醫(yī)療制度是中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一。它是在各級政府支持下，按照參加者互助共濟(jì)的原則組織起來，為農(nóng)村社區(qū)人群提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)療保健制度。合作醫(yī)療與“赤腳醫(yī)生”、農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)一起，被稱為解決中國農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題的“三大法寶”。“三大法寶”在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、提高健康水平、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展方面發(fā)揮了重要的作用，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。1970年8月1日，宜興全縣農(nóng)村生產(chǎn)大隊，全部配備赤腳醫(yī)生，開始實行合作醫(yī)療。
改革開放以來，農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)歷了20世紀(jì)80年代衰落、90年代徘徊、21世紀(jì)新生幾個時期的曲折發(fā)展歷程。在人民公社體制下，農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項集體福利制度，得到了集體經(jīng)濟(jì)的支持，保持了較高的覆蓋面。20世紀(jì)70年代中期，約90％的農(nóng)村行政村（大隊）都實行了合作醫(yī)療。進(jìn)入80年代以后，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)和家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實施，集體經(jīng)濟(jì)支持力度的下降和政社合一體制的解體，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療制度遭到解體或停辦的厄運(yùn)。80年代中后期，農(nóng)村合作醫(yī)療制度處于非常停滯甚至瓦解的狀態(tài)。進(jìn)入90年代，農(nóng)村合作醫(yī)療制度處于徘徊發(fā)展階段。進(jìn)入21世紀(jì)，薄弱的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系和日益高昂的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，使“看病難”、“看病貴”的問題日益凸顯。加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作是迫在眉睫的重要任務(wù)。
2003年7月，宜興市委、市政府成立宜興市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生、財政、勞動保障、農(nóng)辦、人壽保險公司等部門組成，在市衛(wèi)生局設(shè)立城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險籌備辦公室，抽調(diào)專門人員開展籌備工作。根據(jù)《省政府關(guān)于在全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施意見》和《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法》等有關(guān)文件精神，結(jié)合宜興實際，研究制定了《宜興市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險管理辦法》、《宜興市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險基金管理辦法》等有關(guān)文件。宜興市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療保險工作于2004年1月1日起正式實施，當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)為45元/人，全市參保人數(shù)達(dá)54.49萬人，參保率為91.14%，低收入戶中“純農(nóng)戶”優(yōu)先參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療，個人出資部分由市、鎮(zhèn)給予全額補(bǔ)助。隨后幾年籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，2006年、2007年、2008年分別提高到100元/人、120元/人和200元/人，參保率和住院得益率也逐年上升。
從2006年起，宜興市開始實施農(nóng)村醫(yī)療救助，對因病住院的城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保對象和重點優(yōu)撫對象，或者因患重大疾病造成家庭生活困難的參保者進(jìn)行救助，不但對這樣的參保者個人自負(fù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險進(jìn)行全額補(bǔ)貼，還在對他們因病住院按城鄉(xiāng)居民醫(yī)規(guī)定進(jìn)行結(jié)保外，當(dāng)場給予可報銷部分去掉結(jié)報金額外20%的報銷救助。2007年，以不斷提高參合農(nóng)民保障水平為目標(biāo)，確保得民心、合民意，確立了以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)作模式，重點解決大病住院問題，同時兼顧受益面，適當(dāng)補(bǔ)償門診病人。2008年，宜興市政府進(jìn)一步完善了新農(nóng)合醫(yī)療救助管理辦法，對因病住院的城鄉(xiāng)最低生活保障對象、農(nóng)村五保對象和重點優(yōu)撫對象，或者因患重大疾病造成家庭生活困難的參保者予以特殊救助，救助金額由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦根據(jù)基金總額以及需救助的人數(shù)、實際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用等綜合情況確定。
二、農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)
改革開放30年來，農(nóng)村合作醫(yī)療的幾起幾落，是一個很值得思考和總結(jié)的問題。分析這一時期合作醫(yī)療的曲折發(fā)展歷程及其影響因素，有不少值得注意的經(jīng)驗與教訓(xùn)。
（一）正確認(rèn)識合作醫(yī)療的作用和發(fā)展規(guī)律
合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生、農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)作為“三大法寶”，對保障農(nóng)民健康發(fā)揮了很大作用。計劃經(jīng)濟(jì)時期的合作醫(yī)療，實際上是中國政府在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下建立觸及醫(yī)療保障制度的嘗試。在當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)體制與政治形勢下，這種嘗試是成功的。在那個時期合作醫(yī)療覆蓋面低的時候，農(nóng)村衛(wèi)生狀況依然保持了高效率、低價格，合作醫(yī)療發(fā)揮了基礎(chǔ)作用，促進(jìn)了衛(wèi)生公平，也有提高農(nóng)民互幫互助意識和集體主義覺悟的作用。但是這種方式的低價格、低質(zhì)量和低激勵機(jī)制，不適應(yīng)人們收入逐步提高之后日益多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，這樣衛(wèi)生服務(wù)保障體系就要發(fā)生變革。在衛(wèi)生服務(wù)提供方面引進(jìn)競爭機(jī)制，允許私人資本進(jìn)入，建立績效激勵機(jī)制，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。相應(yīng)地，衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用也會出現(xiàn)上漲趨勢。
對比改革之后合作醫(yī)療艱難曲折的發(fā)展歷程，我們可以看到這一時期政府財政弱化了對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入，更多地讓醫(yī)藥服務(wù)市場發(fā)揮作用，導(dǎo)致了服務(wù)價格的快速上漲。淪落為自費(fèi)醫(yī)療的廣大農(nóng)民一旦生病，只能依賴自己的微薄收入。衛(wèi)生服務(wù)體系因為公共資金來源不足，只能通過扭曲的方式轉(zhuǎn)變?yōu)橛�利性的機(jī)構(gòu)，沒有能力負(fù)擔(dān)高昂醫(yī)療費(fèi)用的廣大農(nóng)民只能“小病不治、大病等死”，加大了因病致貧、因病返貧的問題。醫(yī)療服務(wù)的公平性與效率都嚴(yán)重下降。從上述分析可以看出，合作醫(yī)療的出現(xiàn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日益普及，是符合衛(wèi)生發(fā)展與醫(yī)療保障發(fā)展的一般規(guī)律，也是值得繼續(xù)堅持的。
（二）正確認(rèn)識政府在合作醫(yī)療發(fā)展中的主導(dǎo)作用
合作醫(yī)療是對醫(yī)療服務(wù)市場的一種干預(yù)，不可能完全依靠自發(fā)的力量運(yùn)行，必須得到政府的支持。政府的支持是任何類型的醫(yī)療保障制度和社會保障制度能夠正常運(yùn)行的基本條件，也是社會公共產(chǎn)品提供的一個共同特征。對于廣大的分散農(nóng)戶來說，僅僅依靠他們自身籌集合作基金，組織現(xiàn)代社會保障制度是不現(xiàn)實的，建立農(nóng)民健康保障制度離不開政府的支持。
政府在建立農(nóng)民醫(yī)療保障制度中的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在：政治支持、政策引導(dǎo)、財政補(bǔ)貼、組織管理、制度調(diào)整，其中政治支持、財務(wù)補(bǔ)貼、組織管理是最根本的。在傳統(tǒng)合作醫(yī)療在運(yùn)行過程中，政治支持發(fā)揮了極大的作用，集體經(jīng)濟(jì)體制在一定程度上承擔(dān)了國家對合作醫(yī)療財務(wù)補(bǔ)貼的作用，社隊合一的管理體制承擔(dān)了組織管理的職責(zé)。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革啟動后，政治支持力度下降，相關(guān)政策發(fā)生了擺動，合作醫(yī)療失去了集體經(jīng)濟(jì)的支持，財政補(bǔ)貼并沒有相應(yīng)跟上，組織管理體制也處于劇烈變動之中，合作醫(yī)療不可避免地陷入了衰落。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是在充分總結(jié)合作醫(yī)療衰落教訓(xùn)的基礎(chǔ)上建立的。首先，政府對承擔(dān)保障農(nóng)民健康問題的認(rèn)識十分明確，并成為社會共識。其次，政府直接承擔(dān)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資責(zé)任，參保農(nóng)民可以看得到實實在在的利益，對吸引農(nóng)民參合具有很大的吸引力。再次，在組織管理方面，政府財政不僅直接承擔(dān)管理成本，而且對基金使用與監(jiān)管、農(nóng)民報銷補(bǔ)償、服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算、基本用藥等方面在試點基礎(chǔ)上進(jìn)行嚴(yán)格管理。同時，相關(guān)制度還在實踐中不斷調(diào)整與完善。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在這些方面的進(jìn)步，充分體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)作用。
（三）農(nóng)民參合的“自愿”，關(guān)鍵在于建立利益引導(dǎo)機(jī)制
上世紀(jì)80年代以來合作醫(yī)療的重建始終堅持自愿性原則，不搞強(qiáng)迫命令和亂攤派，這是值得肯定的地方，其缺陷在于沒有在增加制度吸引力上做文章。農(nóng)民愿不愿意參加合作醫(yī)療、愿意支付多少錢參加，主要是考慮能夠從合作醫(yī)療那里得到多少實惠。在自愿前提下，無論在哪個村莊，都是高危人群擁護(hù)建立合作醫(yī)療，健康人群卻不愿參加。一旦出現(xiàn)慢性重病患者，就可能由于集資所得注定主要用在他們身上而使其他人不再愿意繳款。
增加農(nóng)民的吸引力一方面要在供給方面下工夫。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療由于有集體經(jīng)濟(jì)的投入從而能夠有效的引導(dǎo)農(nóng)民參與。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革后，集體經(jīng)濟(jì)無力對合作醫(yī)療注資，制度的利益引導(dǎo)機(jī)制被破壞，合作醫(yī)療完全靠農(nóng)民個人繳費(fèi)，集體沒有錢，對農(nóng)民沒有吸引力。新型農(nóng)村合作醫(yī)療明確了各級財政的投入額度，這是其覆蓋面迅速擴(kuò)大的重要原因。另一方面是給付模式的選擇。給付水平定的多高，是保門診、還是保住院，還是兩者都保，都會影響合作醫(yī)療的可持續(xù)性發(fā)展。新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用，這種做法往往會影響身體健康的農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，各地在實踐中做了變通處理，比較典型的做法是建立了家庭賬戶，有的地方還為未受益的農(nóng)民安排了體檢，目的還是擴(kuò)大農(nóng)民的受益面，吸引更多的農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。當(dāng)然有些措施隨著實踐的發(fā)展，其具體形式還需要改進(jìn)與完善，以保持合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）合作醫(yī)療需與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)相協(xié)調(diào)配合
改革之前合作醫(yī)療發(fā)揮了一定積極作用與當(dāng)時重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)有關(guān)。自20世紀(jì)50年代初，逐步建立的由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院為主體組成的農(nóng)村衛(wèi)生三級網(wǎng)絡(luò)，這些建設(shè)費(fèi)用均來自國家與集體，運(yùn)行成本較低，為“缺醫(yī)少藥”的廣大農(nóng)民提供了最基本的衛(wèi)生服務(wù)。
改革之后不僅合作醫(yī)療基本瓦解了，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)也受到了很大影響。隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的紛紛改制、村衛(wèi)生室失去公共財政的支持，大多從公立轉(zhuǎn)向私營，集體所有制下的村醫(yī)制度演變?yōu)樗饺藞?zhí)業(yè)醫(yī)生制度，往往只能提供簡單的門診服務(wù)，并且服務(wù)很不規(guī)范。同時，衛(wèi)生技術(shù)人員尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生在總量和結(jié)構(gòu)上都存在矛盾，醫(yī)療服務(wù)水平長時期得不到提高，不能滿足農(nóng)民群眾的看病需要。應(yīng)該說，改革之后農(nóng)民群眾看病難、看病貴的問題，固然受到合作醫(yī)療制度瓦解的影響，但主要的原因還是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系不能滿足需要造成的。
在建設(shè)新型合作醫(yī)療制度的過程中，政府不僅從需方角度為農(nóng)民提供補(bǔ)貼，而且還加大了對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入，尤其是加強(qiáng)了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與部分村衛(wèi)生室建設(shè)的投入，同時加大了對藥品市場的監(jiān)管，對衛(wèi)生服務(wù)價格的過快增長有所控制，使農(nóng)民從新型合作醫(yī)療制度得到的補(bǔ)償不被過快增長的醫(yī)療服務(wù)價格吃掉。
（五）良好的組織與管理是合作醫(yī)療健康發(fā)展的重要前提
合作醫(yī)療涉及參合農(nóng)民、醫(yī)療服務(wù)提供及合作醫(yī)療基金籌集、使用、監(jiān)督管理等多個環(huán)節(jié)，能否建立和維持高效公平的管理，盡量節(jié)約管理成本，是農(nóng)民能否最大程度受益并使合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療合作醫(yī)療的組織與管理貫穿在政治動員、社會宣傳、資金籌集、方案設(shè)計和資金管理等環(huán)節(jié)中。
維護(hù)制度的公平十分重要。農(nóng)民是否愿意參加合作醫(yī)療很大程度上取決于農(nóng)民是否信任合作醫(yī)療，而能否維系參加者對合作醫(yī)療的信心，很大程度上還要取決于管理是否透明、公平。改革開放以前一些地方合作醫(yī)療制度不全，財務(wù)混亂，尤其是在制度實施方面還存在差別待遇的問題，即社隊干部及其家屬往往多拿藥、拿好藥、帶頭欠費(fèi)等，喪失了對合作醫(yī)療的信心。合作醫(yī)療中的種種不公平現(xiàn)象，加上以往農(nóng)村社會事務(wù)中損害農(nóng)民利益的歷史記憶，都使農(nóng)民在選擇是否參加合作醫(yī)療問題上十分謹(jǐn)慎。
提高制度運(yùn)行效率十分關(guān)鍵，良好的組織管理體現(xiàn)在合作醫(yī)療運(yùn)行成本的降低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以市為基本統(tǒng)籌單位，建立了專職管理機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化了管理。同時，由于提高了合作醫(yī)療基金使用的統(tǒng)籌及管理層次，降低了人均管理成本。這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷推進(jìn)，但管理上沒有發(fā)生大的問題的重要原因。


主要參考文獻(xiàn)：
[1]林閩鋼.中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公共政策分析[J]江海學(xué)刊,2002,(03)
[2]宮曉霞.建立和完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考[J]農(nóng)村經(jīng)濟(jì),2005,(08)
[3]張萬民.新型合作醫(yī)療制度的影響因素及政策建議[J]山東社會科學(xué),2006,(09)
[4]梁春賢.論農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的責(zé)任[J]經(jīng)濟(jì)問題,2006,(05)
[5]宜興市衛(wèi)生局網(wǎng)站http://www.yxswsj.gov.cn/class_type.asp?zf11id=126