【摘要】目的：探討外固定器治療不適合內(nèi)固定應(yīng)用的復(fù)雜性骨折的臨床效果。方法：1999年5月～2004年11月，應(yīng)用外固定器治療多段骨折3例，Pilon骨折6例，脛骨遠(yuǎn)段骨不連1例，脛骨骨折感染性不愈合1例，股骨骨折感染性不愈合1例，脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病理性骨折1例，必要時(shí)結(jié)合有限切開內(nèi)固定。結(jié)果：所有病例均獲得隨訪，時(shí)間7～58個(gè)月，平均24.5個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間術(shù)后3～14個(gè)月，平均6.6個(gè)月，有2例延遲愈合。保證了肢體長度的均衡。結(jié)論：應(yīng)用外固定器治療復(fù)雜性骨折，避免了內(nèi)固定治療的一些缺陷，顯示其特殊的優(yōu)勢。
　　【關(guān)鍵詞】外固定器，復(fù)雜性骨折，骨折固定術(shù)
　　高能量的損傷造成波及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折或多段骨折，加之局部骨與軟組織的血循環(huán)較差；感染性骨不愈合和波及關(guān)節(jié)的病理性骨折等復(fù)雜性骨折，是骨科處理比較棘手的問題。外固定技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，彌補(bǔ)了內(nèi)固定的一些缺陷，對(duì)復(fù)雜性骨折的治療有了長足的進(jìn)步。1999年5月～2004年11月，作者采用外固定器治療復(fù)雜性骨折13例，取得了良好效果。
　　1臨床資料
　　1．1一般資料
　　本組13例，男11例，女2例；年齡18～45歲，平均39歲。交通傷6例，墜落傷4例，重物砸傷2例，跌傷1例。按AO標(biāo)準(zhǔn)分類〔1〕,多段骨折3例：c3型右股骨干下1／3段和遠(yuǎn)端骨折1例，左股骨頸和C3型股骨上1／3段骨折1例，同時(shí)合并右髕骨骨折和左第二掌骨骨折，C3型右脛骨骨折合并右髕骨骨折、B2型股骨遠(yuǎn)端骨折，軟組織損傷IO4-MT41例。Pilon骨折6例：C2型2例，C3型4例，其中軟組織損傷IO2-MT22例。右脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤病理性骨折1例，右脛骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)不愈合合并骨質(zhì)疏松1例，左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)感染性不愈合1例，B3型左脛骨干骨折內(nèi)固定術(shù)感染性不愈合1例。單側(cè)多功能外固定器2例，半環(huán)式外固定架1例，組合式外固定架10例。
　　1．2手術(shù)方法
　　感染性骨不愈合先徹底清創(chuàng)，取出內(nèi)固定物，清除炎性肉芽組織、壞死組織和死骨，咬除硬化骨，打通髓腔，碘伏浸泡5¬～10分鐘，安裝外固定器，穿針部位離骨折端至少5㎝，調(diào)整骨折對(duì)位對(duì)線，加壓固定。在C型臂X線機(jī)透視下，多段骨折，先小切口切開，松質(zhì)骨螺釘固定骨遠(yuǎn)端，必要時(shí)撬撥復(fù)位，保持關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，然后行外固定，碎骨塊復(fù)位困難，可以有限切開內(nèi)固定，合并皮膚、肌肉損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)缺損或壞死，可以一期或二期修復(fù)創(chuàng)面。Pilon骨折，在C行臂X線機(jī)透視下，開放性骨折可以在直視下整復(fù)，閉合性骨折利用外固定架牽引復(fù)位,盡可恢復(fù)能關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，必要時(shí)用螺釘或克氏針固定，在脛骨干及距骨或舟骨穿入斯氏針，安裝組合式外固定架，有腓骨骨折者，可以閉合或有限切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度作為支架，給脛骨骨折處理提供方便。近關(guān)節(jié)骨腫瘤病理性骨折，腫瘤較大，破壞關(guān)節(jié)，病灶清除，植骨，超關(guān)節(jié)行外固定架固定。
　　2結(jié)果
　　本組病例隨訪7～58月，平均24.5月。超關(guān)節(jié)外固定松動(dòng)關(guān)節(jié)固定針的時(shí)間3～6周。骨折均愈合，時(shí)間術(shù)后3～14個(gè)月，平均6.6個(gè)月，有2例延遲愈合，因?yàn)?例軟組織損傷重，骨血循環(huán)差；1例骨不連合并骨質(zhì)疏松。發(fā)生針道滲出3例，用碘伏局部處理，支架拆除后自行好轉(zhuǎn)；。針道松動(dòng)1例，重新固定。
　　Pilon骨折的愈后，參照Mazur等制定的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：優(yōu)（＞92分）：踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活自如者1例；良（87～91分）：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)可達(dá)正常3／4者3例；可（65～86）：活動(dòng)時(shí)痛，活動(dòng)度僅為正常的1／2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹者2例。2例超膝關(guān)節(jié)固定，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（屈伸度20-0º-0º）,余功能恢復(fù)優(yōu)良.
　　3討論
　　骨折的愈合要求早期堅(jiān)強(qiáng)固定，中后期彈性固定，避免骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等“骨折病”的發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重開放粉碎性骨折，軟組織的修復(fù)高度重視，其重要性并不亞于骨折修復(fù)本身，任何治療措施都應(yīng)以避免進(jìn)一步加重軟組織損傷為前提〔3〕。外固定器具備這些優(yōu)點(diǎn)。
　　感染性骨不愈合及軟組織損傷嚴(yán)重的開放性骨折，無法植入內(nèi)固定材料，傳統(tǒng)治療方法石膏外固定，固定時(shí)間長，影響功能鍛煉及恢復(fù)，并發(fā)骨質(zhì)疏松，造成骨不愈合。多段骨折軟組織損傷重，骨折粉碎范圍大，鋼板的樣式和長度不能滿足要求。軟組織廣泛剝離，影響軟組織及骨折處的血運(yùn)，造成感染、皮膚壞死，不利骨愈合。外固定器的應(yīng)用避免了以上問題。感染性骨不愈合的外固定治療，兼顧控制感染，消除病灶，骨折固定，保證了肢體長度的均衡。嚴(yán)重的開放性骨折、多段骨折，常常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，需用創(chuàng)傷極小的外固定。碎骨塊移位，采用微創(chuàng)技術(shù)，撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位內(nèi)固定，盡量避免影響骨折處的骨質(zhì)及軟組織血供，利于骨痂生長，骨折愈合。同時(shí)為植骨及一、二期手術(shù)皮瓣移植提供便利條件。
　　波及關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折，應(yīng)用骨端的支持鋼板固定，出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，易移位或塌陷，軟組織切開損傷，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此首選外固定。在C型臂X線機(jī)透視下，利用外固定架獨(dú)特的牽開，肌鍵、韌帶的整復(fù)作用，也可以有限切開復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位，以克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定；Pilon骨折，可以先克氏針閉合穿入腓骨髓腔固定，恢復(fù)肢體的長度或排列，有助于脛骨的復(fù)位，最后安裝、調(diào)整超關(guān)節(jié)外固定架，使骨折整體復(fù)位達(dá)到滿意為止。
　　外固定器也存在一些缺陷。單側(cè)多功能外固定器是偏軸固定，骨—架間距大，骨折端移位就大，早期負(fù)重，造成向?qū)��?cè)成角畸形，影響骨折愈合〔4〕。半環(huán)式或組合式外固定架是三維立體骨—支架結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性強(qiáng)，適應(yīng)四肢長節(jié)段骨折。外固定器是非可動(dòng)性，超關(guān)節(jié)固定容易造成關(guān)節(jié)僵硬，影響療效〔5〕。
　　
　　
　　參考文獻(xiàn)
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　　圖片說明：
　　1左股骨頸骨折合并C3型股骨上1／3段骨折
　　2右側(cè)C3型Pilon骨折
　　3左側(cè)股骨感染性骨不愈合