【摘要】目的了解延髓內(nèi)側(cè)梗死(MMI)的臨床特征、MRI影像特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和預(yù)后。方法對溫州卒中登記數(shù)據(jù)庫中，經(jīng)頭顱MRI檢查確診的11例延髓梗死病例的臨床病史和體檢資料、MRI影像資料、常規(guī)腦血管病病因?qū)W輔助檢查(包括腦供血血管彩超、TCD、CTA等)和3～12月隨訪資料進(jìn)行綜合分析。結(jié)果(1)臨床特征：4例表現(xiàn)為單純運(yùn)動型，5例為感覺運(yùn)動型，1例經(jīng)典的Dejerine's綜合征，1例為共濟(jì)失調(diào);(2)MRI影像特點(diǎn)：11例患者中10為腔隙性梗死，1例為延髓半側(cè)梗死。(3)病因：其中7例病人可能的病因?yàn)樽祫用}硬化伴發(fā)的內(nèi)側(cè)穿通支梗死，1例心源性栓塞，1例椎動脈閉塞，2例原因不明。(4)預(yù)后：3～12月后隨訪其中8例恢復(fù)較好，2例有持續(xù)的運(yùn)動障礙和感覺麻木，1例死亡。結(jié)論延髓內(nèi)側(cè)梗死臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診為前循環(huán)梗死或腦橋梗死;延髓梗死的常見原因?yàn)樽祫用}硬化動脈粥樣硬化。
　　【關(guān)鍵詞】腦梗死論文;核磁共振成像論文，延髓
　　延髓內(nèi)側(cè)梗死(medialmedullaryinfarction，MMI)為少見的腦梗死部位，占后循環(huán)梗死的5%以下[1]。關(guān)于MMI目前報(bào)道例數(shù)最多的為1995年韓國的Kim等，報(bào)道18例，其他多為個例報(bào)道[2]。大部分延髓內(nèi)側(cè)梗死因?yàn)榕R床表現(xiàn)不典型而易誤診為其他部位梗死，在頭顱MRI發(fā)明之前確診有賴于尸體解剖，目前，國內(nèi)尚未見有關(guān)MMI較大的病例報(bào)告。我院于2007年4月到2008年5月，共登記經(jīng)頭顱MRI證的MMI11例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、病因及預(yù)后報(bào)道如下：
　　1資料和方法論文
　　2007年4月至2008年5月我院卒中登記庫中共查找到急性腦梗死1008例，其中腦干、小腦等后循環(huán)梗死78例。經(jīng)頭顱MRI證實(shí)的延髓內(nèi)側(cè)梗死的患者共11例。男性7例，女性4例，年齡39～80歲，平均63.1歲。所有患者均經(jīng)場強(qiáng)為1.5T頭顱MRI掃描，掃描序列主要包括T1([RT]2162ms、[ET]7ms),T2([RT]4400ms、[ET]21ms),DWI([RT]5000ms、[ET]1ms)。所有病例除詳細(xì)臨床病史資料和完成血管神經(jīng)病學(xué)檢查外，均接受了12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和經(jīng)胸超聲心動圖;10例完成了查頸動脈及椎動脈彩超(除例8外)和經(jīng)顱多譜勒超聲檢查(TCD)(除例5外)、2例(例1、例2)完成了頭顱CT血管造影(CTA)檢查。
　　2結(jié)果
　　2.1MMI的臨床特征：如表1。有6例表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中(2、5、6、7、9、10)，5例表現(xiàn)為完全性卒中(1、3、4、8、11)。進(jìn)展性卒中最長在48小時內(nèi)到達(dá)高峰。主訴中肢體活動障礙8例(72%)，頭暈8例(72%)和感覺麻木5例(45%)最為多見。1例主訴有復(fù)視，1例主訴有步態(tài)不穩(wěn)。在體征中9例有病灶對側(cè)肢體偏癱(81%)，3例較重(例5，8，11)，其他均為輕偏癱。其中例1肌力在近端和遠(yuǎn)端有較大差別，例9表現(xiàn)為上肢肌力較下肢肌力差。面部淺感覺減退的有5例，其中4例為病灶對側(cè)，1例為病灶同側(cè)。吞咽障礙5例，構(gòu)音障礙為6例。舌肌癱瘓4例，肢體淺感覺減退的有6例，均為對側(cè)性。出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)1例，為病灶同側(cè)。1例(例8)有深感覺障礙。1例(例5)有面癱。其中1例(例8)出現(xiàn)呼吸衰竭而需要人工輔助通氣。
　　2.2MMI的血管及影像學(xué)特征：延髓內(nèi)側(cè)梗死的MRI表現(xiàn)見圖1、2。11例患者中10例在T1、T2加權(quán)序列及DWI序列上均發(fā)現(xiàn)病灶，1例只在T2加權(quán)上發(fā)現(xiàn)病灶。6例病灶位于延髓上層面，5例位于延髓中層面，其中1例累及延髓下層面。例7和例8同時合并有腦橋梗死，1例合并對側(cè)枕葉梗死，1例合并額葉血管瘤。2例患者進(jìn)行了CTA檢查，結(jié)果例1結(jié)果為左椎動脈顱內(nèi)段狹窄，左椎動脈頸段閉塞。例2未發(fā)現(xiàn)椎_基底動脈系統(tǒng)病變。除例8外的所有10患者均進(jìn)行了頸部血管超聲檢查，6例發(fā)現(xiàn)椎動脈血流減慢、阻力增高或閉塞。5例進(jìn)行了TCD的檢查其中3例有椎動脈流速改變、順應(yīng)性下降。
　　2.3MMI的病因及危險(xiǎn)因素：最常見的危險(xiǎn)因素為高血壓8例(72%)，糖尿病6例(54%)，高脂血癥5例(45%)，吸煙5例(45%)，心房顫動1例(9%)，既往中風(fēng)病史1例(9%)，甲狀腺功能亢進(jìn)1例(9%)，結(jié)腸癌史1例(9%)。
　　2.4MMI的預(yù)后隨訪：預(yù)后經(jīng)3～12月隨訪發(fā)現(xiàn)8例患者恢復(fù)較好，基本沒有后遺癥狀或有輕微感覺障礙，MRS評分0～1分。2例患者仍然有明顯感覺或運(yùn)動障礙(例5和例11)。1例于卒中后3月死于并發(fā)的肺部感染及營養(yǎng)消耗(例8)。表111例延髓梗死患者臨床特點(diǎn)編號性別年齡危險(xiǎn)因素主訴構(gòu)音注：Ht：高血壓;DM：糖尿病;Smk：吸煙;Hkol：高脂血癥;AF:心房顫動;Ca：癌癥(結(jié)腸);GD:甲狀腺功能亢進(jìn)論文
　　圖1例8患者DWI上示右側(cè)延髓梗死圖2DWI上示右側(cè)延髓腔隙性梗死灶
　　3討論
　　本文結(jié)果顯示，延髓內(nèi)側(cè)梗死在急性腦梗死患者中占1.1%，在急性后循環(huán)梗死中占7.1%，比文獻(xiàn)報(bào)道的在后循環(huán)中的比例小于1%～5%要高[1，3]。在既往的文獻(xiàn)中，尤其是歐美國家的報(bào)道中雙側(cè)延髓梗死非常常見，常常表現(xiàn)為四肢癱，病情重預(yù)后差[4～8]。但在本組中沒有雙側(cè)延髓梗死的患者。在韓國的Kim的報(bào)道中也沒有雙側(cè)梗死病例，推測可能與種族差異有關(guān)。亞洲人以小動脈病變導(dǎo)致腔隙性梗死多見，而西方人大動脈病變常見。
　　經(jīng)典的延髓內(nèi)側(cè)綜合征(Dejerine's綜合征)包括：病灶對側(cè)肢體偏癱、病灶對側(cè)深感覺障礙和病灶同側(cè)舌下神經(jīng)癱三聯(lián)征。本組患者中表現(xiàn)為典型的Dejerine's綜合征的患者并不多，只有1例，結(jié)合磁共振上的病灶位置及面積來看，因?yàn)榇蟛糠只颊叩牟≡罘浅Ｐ。�只累及到延髓�?nèi)側(cè)的腹側(cè)錐體束的位置，所以以運(yùn)動損害為主，且運(yùn)動障礙比較輕。文獻(xiàn)報(bào)告[9]，延髓內(nèi)側(cè)梗死的運(yùn)動障礙一般較輕，且上肢重于下肢，遠(yuǎn)端重于近端，與本組患者的特點(diǎn)相符。本組患者中例1病灶位置最接近腹側(cè)，同時累及延髓上、中兩個層面，病灶面積相對較大，表現(xiàn)為近段輕，遠(yuǎn)端重的運(yùn)動障礙。例9為上肢癱瘓重，下肢癱瘓輕，結(jié)合MRI影像病灶位于延髓中層面腹側(cè)。1例患者出現(xiàn)病灶對側(cè)面癱，關(guān)于延髓梗死出現(xiàn)面癱的可能解釋為部分支配對側(cè)下面部肌的皮質(zhì)腦干束下降到延髓內(nèi)側(cè)中、上段，主要為上段，再上升到對側(cè)延髓外側(cè)，上升到腦橋被蓋部面神經(jīng)核。
　　舌下神經(jīng)癱瘓出現(xiàn)在4例患者中，且癥狀非常輕微，因?yàn)樯嘞律窠?jīng)核位于延髓背側(cè)，且核團(tuán)長達(dá)18mm，局灶的損害不容易出現(xiàn)癥狀。另外在局部梗死中，舌下神經(jīng)核團(tuán)經(jīng)常能得以保存的特點(diǎn)也使舌下神經(jīng)癱不常見。
　　延髓梗死中感覺障礙表現(xiàn)多樣，最多見為對側(cè)的面部和肢體的痛覺減退(5/11)，從頭顱MRI上看，可以看到這5例均有累及到延髓外側(cè)。深感覺減退在本組患者中比例很小，只有例8表現(xiàn)為半側(cè)延髓梗死，原因可能為本組患者病灶均靠近延髓腹側(cè)，深感覺通路所經(jīng)延髓背側(cè)未累及之故。
　　吞咽困難伴有飲水嗆咳癥狀在11例中有4例，既往文獻(xiàn)[3]報(bào)道吞咽困難發(fā)生率不高，構(gòu)音障礙發(fā)生率6/11。本文報(bào)道較低，可能是與本組病例以腔隙性梗死為主有關(guān)。構(gòu)音障礙的原因可能為面-腭-舌功能障礙或小腦延髓束的損傷導(dǎo)致咽部肌肉活動不協(xié)調(diào)。
　　例4是一例比較特殊的病例，該患者僅有共濟(jì)失調(diào)而沒有錐體束受損的表現(xiàn)，其病變部位位于延髓內(nèi)側(cè)近中線附近，避開了腹側(cè)的所有結(jié)構(gòu)。延髓內(nèi)側(cè)梗死出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)的僅有一例報(bào)道，原因尚不明確[2]。
　　眼球活動障礙在延髓內(nèi)側(cè)梗死中少見，一般表現(xiàn)為向上凝視和眼球水平震顫。本組中有1例患者出現(xiàn)雙側(cè)眼球固定，不能水平活動，但是該患者除延髓內(nèi)側(cè)外尚有雙側(cè)腦橋梗死，很可能與損傷到腦橋側(cè)視中樞有關(guān)。
　　延髓背內(nèi)側(cè)的迷走神經(jīng)核和延髓外側(cè)的孤束和是控制心血管、呼吸等植物神經(jīng)反射弧的組成部分。延髓梗死的中樞性呼吸衰竭多見于雙側(cè)延髓梗死的患者，目前報(bào)道延髓內(nèi)側(cè)梗死合并中樞性呼吸衰竭的尚不足10例[10]。本組中例8一側(cè)延髓梗死，很快出現(xiàn)中樞性呼吸、心跳減慢而需要心肺復(fù)蘇及人工輔助通氣，并最終死于感染合并營養(yǎng)不良。
　　本組中有一例為同時合并腦橋梗死，一例梗死灶從腦橋下部延續(xù)至延髓。
　　從血管檢查的結(jié)果看延髓內(nèi)側(cè)梗死最主要的原因還是動脈硬化，在10例患者中有6例的椎動脈發(fā)現(xiàn)硬化狹窄的表現(xiàn)，影像結(jié)果顯示，病灶多為椎動脈的穿通支閉塞引起。延髓下部的前內(nèi)側(cè)由脊髓前動脈供應(yīng)，因此累及延髓下部的內(nèi)側(cè)梗死可能還和脊髓前動脈的硬化有關(guān)。
　　對本組11例延髓梗死的患者的分析發(fā)現(xiàn)，延髓內(nèi)側(cè)梗死的主要臨床表現(xiàn)為輕偏癱和(或)伴感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽功能障礙、共濟(jì)失調(diào)、中樞性呼吸衰竭。影像學(xué)的特點(diǎn)為大多為分布在延髓上部近中線、近延髓腹側(cè)的小梗死灶，總體預(yù)后較好，基本可完全恢復(fù)。但是半側(cè)延髓梗死的患者預(yù)后不佳。