【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)行腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合術(shù)前使用甲氨蝶呤MTX的可行性及安全性。方法：將筆者所在醫(yī)院2008年10月-至今收治Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者37例分為兩組。A組18例術(shù)前給予甲氨蝶呤50～75 mg靜脈注射，B組19例術(shù)前不使用甲氨蝶呤，僅進(jìn)行腹腔鏡下瘢痕處妊娠物清除術(shù)。隨后對(duì)手術(shù)前后激素指標(biāo)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等參數(shù)進(jìn)行分析。結(jié)果：兩組患者均保留生育功能治愈出院。A組手術(shù)過(guò)程中出血量明顯低于B組，A組手術(shù)時(shí)間明顯高于B組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡保守性手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。在腹腔鏡下可以對(duì)病情進(jìn)行確診，在瘢痕處妊娠物清除術(shù)的同時(shí)，也清除了與宮腔相連的腔隙與竇道，減少了再次發(fā)生CSP、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

　　【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)論文發(fā)表,腹腔鏡手術(shù),甲氨蝶呤,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

　　【Abstract】 Objective：To evaluate the feasibility and safety of Methotrexate before laparoscopic operation on typeⅡ cesarean scar pregnancy patients.Method：37 typeⅡ cesarean scar pregnancy patients from our hospital were randomly divided into two groups.Group A was intravenous injected 50-75 mg Methotrexate before operation， while group B was solely treated with laparoscopic operation.The parameters of operation result were analyzed with independent samples t-test.Result： Two groups of patients were reserved reproductive function and hospital cured.Compared with group B， bleeding volume during operation of group A were significantly reduced and operation duration of group A were significantly rised(P<0.05).Conclusion：It is effective and micro-traumatic to use of Methotrexate before laparoscopic operation on typeⅡ cesarean scar pregnancy patients.The diagnosis conclusion can be confirmed with laparoscope observation， meanwhile the scar pregnancy and sinus tract connected to uterine cavity can be removed， which reduced the risk of recurrence of cesarean scar pregnancy and placenta accreta.This treatment is worth of popularizing.

　　【Key words】 Laparoscopic operation; Methotrexate; Cesarean scar pregnancy

　　First-author’s address： Kunming City Maternal and Child Health Hospital，Kunming 650000，China

　　剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是妊娠囊植入上次手術(shù)瘢痕的一種異位妊娠。在異位妊娠中，這是一種少見(jiàn)并且威脅患者生命的疾病。Seow等[1]報(bào)道，該病的發(fā)病率在 1/2226左右。瘢痕妊娠有大出血、子宮破裂和繼發(fā)感染等3種嚴(yán)重的并發(fā)癥。當(dāng)發(fā)生出血性休克危及生命，就需要緊急全子宮切除。很多理論試圖解釋該疾病的發(fā)病機(jī)制，其中最合理的就是孕體通過(guò)剖宮產(chǎn)瘢痕處微開(kāi)裂的腔道進(jìn)入子宮肌層，隨后其滋養(yǎng)層植入子宮肌層。根據(jù)孕囊的生長(zhǎng)方向，Vial將剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為兩種類(lèi)型。Ⅰ型為羊膜囊種植在上次的手術(shù)瘢痕上，向子宮頸峽部或者子宮內(nèi)腔方向生長(zhǎng)[2]。這種類(lèi)型有一定的生育可能，但存在植入部位大出血的風(fēng)險(xiǎn)。 Ⅱ型是在瘢痕位置向子宮肌層深部生長(zhǎng)，向子宮漿膜面凸起。胚囊和膀胱壁之間的子宮肌層厚度小于3.5 mm。由于患病的頭三個(gè)月存在子宮破裂大出血危及生命的危險(xiǎn)，Ⅱ型瘢痕妊娠可能會(huì)導(dǎo)致緊急子宮切除。一旦確診，應(yīng)考慮及時(shí)終止Ⅱ型瘢痕妊娠。因此，該疾病的早期準(zhǔn)確診斷對(duì)保留子宮是非常重要的[3]。

　　剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床治療的主要目的是避免大出血和保留生育功能，為了身體健康和生活質(zhì)量而保留子宮。盡管現(xiàn)有藥物治療、手術(shù)治療等多種手段，瘢痕妊娠，尤其是Ⅱ型瘢痕妊娠尚缺少標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。研究報(bào)道，單純甲氨蝶呤局部給藥或者系統(tǒng)給藥有大出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療包括通過(guò)宮腔鏡、腹腔鏡或者開(kāi)腹手術(shù)切除妊娠組織，或子宮切除術(shù)。在這里，筆者分享這五年來(lái)為了減少出血并保留子宮而通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療37例Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的經(jīng)驗(yàn)。

　　選取筆者所在醫(yī)院2008年10月至今收治Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者37例，其中18例采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療，其余19例單純采用腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)期間出血量、術(shù)前血清中β-hCG的水平、術(shù)后血清中hCG恢復(fù)到<100 mIU/ml的時(shí)長(zhǎng)等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了回顧性分析，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。 　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取筆者所在醫(yī)院2008年10月至今收治Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者37例，均為已婚育齡婦女，年齡在24～41歲。既往均有剖宮產(chǎn)史，其中10例有2次剖宮產(chǎn)史，3例合并有子宮縱隔。追尋剖宮產(chǎn)原因，14例為臍繞頸或胎兒宮內(nèi)窘迫，5例為臀位，2例為骨盆狹窄，其余原因不詳，行選擇性剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后 15例有人流史，其中2次以上人流史6例。剖宮產(chǎn)距離本次發(fā)病時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)10年。

　　1.2 臨床癥狀

　　26例為僅有停經(jīng)史，無(wú)腹痛及陰道流血要求終止妊娠，B超提示妊娠著床部位異常。18例為停經(jīng)伴下腹隱痛及陰道少量流血就診。所有患者血β-hCG均高于正常值，B超提示子宮前壁下段近切口處見(jiàn)血供豐富的包塊。

　　1.3 診斷

　　結(jié)合患者既往剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、血β-HCG值及B超可做出診斷，B超檢查是CSP最常用、最簡(jiǎn)單的診斷方法，超聲檢查提示子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，子宮前壁下段肌層內(nèi)或下段近切口處探及無(wú)回聲區(qū)或妊娠囊，包塊血供豐富。超聲檢查提示無(wú)回聲區(qū)或妊娠囊離漿膜層的距離對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型至關(guān)重要，對(duì)手術(shù)方式的選擇及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有重要參考價(jià)值。超聲下病灶離子宮漿膜層的距離對(duì)界定Ⅰ型、Ⅱ型CSP目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多以病灶離子宮漿膜層的距離3.5 mm為準(zhǔn)，大于3.5 mm考慮為Ⅰ型CSP、小于3.5 mm考慮為Ⅱ型CSP，Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者經(jīng)彩色多普勒超聲診斷，腹腔鏡檢查確診。

　　1.4 治療方案

　　37例Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中18例采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療，其余19例單純采用腹腔鏡手術(shù)治療。A組為術(shù)前使用甲氨蝶呤治療，B組為不預(yù)先使用甲氨蝶呤處理直接進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。該37例患者入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果正常，符合腹腔鏡治療相關(guān)要求。A組在手術(shù)前 24～48 h予以甲氨蝶呤(MTX)50～75 mg單次靜脈注射后，再行腹腔鏡術(shù);B組為術(shù)前不給以甲氨蝶呤處理，直接行單純腹腔鏡術(shù)。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前血清中β-hCG的水平、術(shù)后血清中hCG恢復(fù)到<100 mIU/ml的時(shí)長(zhǎng)。

　　1.5 手術(shù)步驟

　　患者全身麻醉后處于仰臥截石位進(jìn)行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查顯示子宮下段漿膜側(cè)存在藍(lán)色凸起，這一點(diǎn)確診了超聲診斷的結(jié)果。手術(shù)中，為了定位輸尿管，患者的前或后闊韌帶被切開(kāi)。隨后注入6IU的稀釋血管加壓素溶液到瘢痕妊娠附近的子宮肌層。切開(kāi)膀胱腹膜，隨后向下推膀胱來(lái)接近子宮下部和子宮頸上部。在子宮肌層的薄壁上可以看到由妊娠組織、血凝塊和瘢痕組織構(gòu)成的藍(lán)色的凸起。在腹腔鏡下，吸引器抽吸大部分妊娠組織。隨后出現(xiàn)凸起團(tuán)塊的橫斷面。用勺狀鉗、彎鉗取出殘余妊娠組織。通過(guò)抽吸沖洗清理傷口部位，并用剪刀去除瘢痕組織。最后用0號(hào)縫合線(xiàn)縫合傷口，修補(bǔ)與宮腔相連的腔隙與竇道。

　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　37例患者全部治愈，月經(jīng)恢復(fù)正常，血、尿β-hCG正常，B超檢查子宮、附件無(wú)異常。術(shù)前使用甲氨蝶呤治療組，術(shù)后均未出現(xiàn)口腔潰瘍、肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)等化療副作用。A組為術(shù)前使用甲氨蝶呤治療，B組為不預(yù)先使用甲氨蝶呤處理直接進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。兩組手術(shù)過(guò)程中出血量和手術(shù)時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組初始血清β-hCG水平、術(shù)前β-hCG水平(mIU/ml)、血清β-hCG降到100 mIU/ml的時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

　　3 討論

　　剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種少見(jiàn)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，其發(fā)生率也日益增多，可引起子宮破裂、大出血，甚至危及生命。Ⅱ型瘢痕妊娠可能會(huì)導(dǎo)致緊急子宮切除。一旦確診，應(yīng)考慮及時(shí)終止Ⅱ型瘢痕妊娠。因此，該疾病的早期準(zhǔn)確診斷、早期治療，可以避免患者承受一些難以挽回的痛苦，盡量保留其生育功能[4]。彩色多普勒超聲診斷可以早期準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。治療瘢痕妊娠的方法包括為了消除瘢痕妊娠組織、減少出血、保留子宮而采用藥物、栓塞、手術(shù)，或者上述手段的結(jié)合應(yīng)用。應(yīng)該基于瘢痕妊娠的類(lèi)型、患者的情況、醫(yī)院的設(shè)施、醫(yī)生的技術(shù)水平來(lái)選擇合理的治療方案。采用多種方案聯(lián)合治療比單種方案更為穩(wěn)妥 [3]。

　　腹腔鏡手術(shù)是有效的治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種方法，對(duì)該疾病早期明確診斷并早期進(jìn)行手術(shù)治療有重要的意義，腹腔鏡放大手術(shù)視野、充分暴露手術(shù)部位，使手術(shù)視野更清晰，不易損傷周?chē)�正常臟器組織，可邊診斷邊治療，清除積存于深部的胚胎組織和血塊，易發(fā)現(xiàn)微小病灶并可用內(nèi)凝或微波激光等方法進(jìn)行灼燒處理，較徹底地去除瘢痕妊娠組織，修復(fù)創(chuàng)傷部位，一次性完成手術(shù)，減低患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低再次發(fā)生CSP、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)。腔鏡手術(shù)完全在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免了臟器暴露及手套紗布等異物對(duì)組織的侵?jǐn)_，有效減少盆腹腔粘連，盡可能保留子宮，為有生育愿望的患者提供了條件，且術(shù)后下床活動(dòng)早，疼痛輕，恢復(fù)快，傷口美觀，對(duì)于有再次生育需求的婦女是一種較好的選擇。

　　MTX是一種葉酸拮抗劑，它通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂。MTX多為全身給藥，單次劑量靜脈注射常用1 mg/kg或50 mg/m2[5-6]。用量既能達(dá)到有效血藥濃度，又對(duì)肝腎臟代謝無(wú)不良影響，甲氨蝶呤治療的副作用是溫和的和自我限制的，口腔炎和結(jié)膜炎是最常見(jiàn)的，胸膜炎、皮炎、脫發(fā)、胃炎、腸炎、肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高及骨髓抑制較為罕見(jiàn)，不需要甲酰四氫葉酸解毒，副反應(yīng)小，且給藥方便，費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，患者依從性好[7-8]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)治療，手術(shù)出血的多少及成功率與妊娠絨毛活性有關(guān)，絨毛活性越高，出血越多，因病灶大量出血而轉(zhuǎn)行開(kāi)腹子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)的可能性越高，不利于保留患者生育功能。術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用MTX，可有效降低絨毛活性，殺死部分胚胎組織，有利于術(shù)中取出胚胎組織，減少了術(shù)中創(chuàng)面的出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)治療效果，無(wú)明顯副反應(yīng)，患者容易接受，值得臨床應(yīng)用。

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