【摘要】 目的：探討腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)并子宮肌瘤剝除術(shù)治療子宮肌瘤的效果。方法：收集筆者所在醫(yī)院2010年3月-2011年3月行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者76例，其中56例單純行子宮肌瘤剝除術(shù)，20例配合行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后再行子宮肌瘤剝除術(shù)，前者作為對(duì)照組，后者作為研究組，比較兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：所有病例腹腔鏡手術(shù)均成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。研究組術(shù)中出血量、術(shù)后病率均顯著少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)治療子宮肌瘤可取得滿意的臨床效果，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)配合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、手術(shù)野清晰、創(chuàng)面電凝少，減少組織壞死，減少術(shù)后并發(fā)癥。

　　【關(guān)鍵詞】 醫(yī)生評(píng)職稱論文發(fā)表,子宮動(dòng)脈阻斷術(shù),子宮肌瘤,子宮肌瘤剝除術(shù)

　　【Abstract】 Objective： To evaluate the therapeutic results of laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy for uterine fibroids.Method： Seventy-six uterine fibroid patients were treated in department of obstetrics and gynecology， affiliated changshu hospital of suzhou university from March 2010 to March 2011.Twenty patients were performed by laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy， while 56 patients by laparoscopic myomectomy only.The indicators between the two groups were compared after treatment， such as the effective rate， complications， and so on.Result： All cases of the laparoscopic surgery were successful.All the patients got well with no surgical complications and postoperative complications.The intraoperative blood loss， postoperative disease rate for clinical treatment of the treatment group were significantly shorter than the control group(P<0.05).The differences of two groups of operation time， length of hospital stay had no statistical significance(P>0.05).Conclusion： Laparoscopic myomectomy has been used to treat uterine fibroids and achieved satisfied clinical therapeutic effects.Laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy for uterine fibroids has the characteristic of less blood loss， shorter operative time， lower recurrence of myoma and clear operative field.It can decrease the incidence of postoperative complications with less injured by electrocoagulation and less tissue necrosis.

　　【Key words】 Uterine artery block operation; Uterine fibroids; Hysteromyoma

　　First-author’s address： Affiliated Changshu Hospital of Suzhou University，Changshu 215500，China

　　子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，與科技水平的不斷發(fā)展，在子宮肌瘤的治療方面，不需要再把整個(gè)子宮切除[1-2]。運(yùn)用子宮肌瘤剝除術(shù)，能夠很好的保護(hù)子宮完整形態(tài)和生理功能。但由于術(shù)中出血量較多、術(shù)后復(fù)發(fā)等弊端，局限了此術(shù)式在多發(fā)性肌瘤中的應(yīng)用[3]。自2009年筆者所在醫(yī)院開始腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)配合子宮肌瘤剝除術(shù)，現(xiàn)將于筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者56 例，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)配合子宮肌瘤剝除術(shù)患者20例，總結(jié)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取筆者所在醫(yī)院2010年3月-2011年3月行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者76例，其中56例單純行子宮肌瘤剝除術(shù)，20例配合行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后再行子宮肌瘤剝除術(shù)，前者作為對(duì)照組，后者作為研究組。患者均已婚，年齡30～45歲，肌瘤數(shù)1～7枚，均為壁間肌瘤或漿膜下肌瘤，肌瘤直徑1～8 cm，研究組肌瘤數(shù)3～7枚，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)中常規(guī)快速冰凍切片排除肌瘤惡變。 　　1.2 手術(shù)方法

　　術(shù)前準(zhǔn)備：采用器官插管全身麻醉，取頭低足高膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，已婚者放置舉宮器，二氧化碳?xì)飧箟毫?2～15 mm Hg，手術(shù)能源使用雙極電凝，常規(guī)四點(diǎn)穿刺，臍輪為第一穿刺點(diǎn)，放置10 mm trocar，置鏡，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左下腹對(duì)稱點(diǎn)為第二、三穿刺點(diǎn)，放置5 mm或10 mm trocar，作為器械操作孔[4]。恥骨聯(lián)合上緣3 cm處做第四穿刺點(diǎn)，放置5 mm操作器械。研究組在剝除子宮肌瘤前，選擇圓韌帶、骨盆漏斗韌帶及盆壁組成的三角區(qū)切開腹膜，沿骨盆漏斗韌帶方向剪開腹膜橋，切口長(zhǎng)度為3～5 cm，向下向外分離暴露髂外動(dòng)脈及髂外靜脈，向上分離見(jiàn)髂總動(dòng)脈分叉處，向內(nèi)下方分離可見(jiàn)輸尿管。輸尿管跨過(guò)髂總動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈，解剖髂內(nèi)動(dòng)脈前支，可見(jiàn)子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈一般是髂內(nèi)動(dòng)脈前干的第一分支，解剖游離子宮動(dòng)脈，在宮頸旁。子宮動(dòng)脈直徑約0.2～0.4 cm，形狀迂曲，其下方見(jiàn)輸尿管穿過(guò)，游離子宮動(dòng)脈長(zhǎng)度達(dá)到2 cm以上，使用雙極電凝在腹腔鏡直視下閉合子宮動(dòng)脈，電凝帶寬度達(dá)到1 cm。雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后子宮質(zhì)地變軟[5-6]。對(duì)照組在剝除子宮肌瘤前，用腹腔鏡專用穿刺針刺入子宮肌層注入垂體后葉素10 U。子宮肌瘤剝除的方法兩組基本操作相同：用單級(jí)電鉤電切肌瘤表面的假包膜至肌瘤表面，牽引肌瘤，鈍性加銳性分離出肌瘤，蒂部用電凝凝固并剪斷，創(chuàng)面用1 號(hào)可吸收線連續(xù)全層縫合漿肌層。肌瘤經(jīng)粉碎器旋切取出，送病理檢查。

　　1.3 手術(shù)后隨訪方法

　　子宮肌瘤患者，經(jīng)手術(shù)治療后，叮囑患者定時(shí)來(lái)我院門診進(jìn)行復(fù)診。時(shí)間定為出院后1個(gè)月和3個(gè)月必須回來(lái)復(fù)診。3個(gè)月后，每年平均復(fù)診1～3次。隨訪1～3年。隨訪內(nèi)容為月經(jīng)情況、B超檢查結(jié)果，B超發(fā)現(xiàn)直徑大于2.0 cm肌瘤為肌瘤復(fù)發(fā)。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

　　76例手術(shù)全部成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)一例發(fā)生血管撕裂及其他難以控制的出血。研究組術(shù)中出血量、術(shù)后病率均顯著少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。詳見(jiàn)表1。

　　2.2 術(shù)后隨訪情況

　　研究組術(shù)前月經(jīng)量增多的患者均有明顯減少，隨訪1年，未有肌瘤復(fù)發(fā)，對(duì)照組術(shù)前月經(jīng)量增多的患者1例經(jīng)量減少不明顯，1例術(shù)后有減少，術(shù)后9個(gè)月開始經(jīng)量逐漸增多，1例術(shù)后1年肌瘤復(fù)發(fā)，大小2.3 cm×1.8 cm，無(wú)癥狀，未予處理。

　　3 討論

　　微創(chuàng)是一種觀念，一種責(zé)任，是手術(shù)科醫(yī)師必須擁有的，目前腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍十分廣泛，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來(lái)越多的子宮肌瘤患者要求保留子宮而選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)。筆者所在醫(yī)院自2006開展腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)，但對(duì)一些肌瘤較大、子宮側(cè)壁近子宮動(dòng)靜脈處的肌瘤、闊韌帶肌瘤以及宮頸部的肌瘤由于害怕引起術(shù)中大出血、術(shù)后血腫等而放棄腹腔鏡下手術(shù)，一些多發(fā)性的肌瘤由于腹腔鏡下手術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率而止步于腹腔鏡下手術(shù)，從 2009年筆者所在醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后，筆者嘗試一些以往選擇開腹手術(shù)的子宮肌瘤經(jīng)患者腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后再行子宮肌瘤剜除術(shù)，20例病例均取得了成功。兩組手術(shù)由于研究組肌瘤數(shù)目多在手術(shù)時(shí)間上沒(méi)有明顯的差異，但在術(shù)中出血量上研究組要少于對(duì)照組，而且由于先行阻斷了雙側(cè)子宮動(dòng)脈，減少了子宮的流血使手術(shù)野清晰，解剖層次分明，縮短了止血時(shí)間，減少了創(chuàng)面電凝的焦痂，減少術(shù)后病率，有利于切口的愈合和術(shù)后的恢復(fù)。多發(fā)性子宮肌瘤選擇腹腔鏡下手術(shù)存在復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題，Nezhat等[7]報(bào)道腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)后2年隨訪的復(fù)發(fā)率為33.3%。而程忠平等[8]報(bào)道腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤305例隨訪2年復(fù)發(fā)率只有3.0%，本研究組隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)，可能是隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少。 Burbank等[9]研究報(bào)道阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，6～24 h子宮與膀胱、直腸、側(cè)盆壁有側(cè)支循環(huán)建立，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后可減少子宮的血供，可進(jìn)一步改善月經(jīng)量異常的情況。衛(wèi)金線[10]報(bào)道子宮動(dòng)脈上行支阻斷后對(duì)卵巢功能沒(méi)有明顯影響，何愛(ài)琴等[11]亦報(bào)道子宮動(dòng)脈阻斷后對(duì)影響卵巢功能，但由于病例數(shù)不多，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷后對(duì)卵巢和生育功能的影響有待進(jìn)一步積累研究。

　　子宮肌瘤剜除術(shù)手術(shù)安全性高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已成為子宮肌瘤治療的常規(guī)手術(shù)，但對(duì)于較大的肌壁間肌瘤、多發(fā)性肌瘤等選擇腹腔鏡手術(shù)有一定的局限性[12]。腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，為上述類型子宮肌瘤的治療提供了新的選擇，拓寬了腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)的適應(yīng)證，提高手術(shù)的質(zhì)量，降低術(shù)后病率，改善術(shù)后月經(jīng)癥狀，降低了術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率，不失為一種較好的術(shù)式。但該手術(shù)技術(shù)要求高，操作難度較大，要求手術(shù)者必須具有一定的解剖學(xué)理論基礎(chǔ)及嫻熟的腹腔鏡技術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與推廣，聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)將會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

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