【摘要】目的：了解兒科抗菌藥物學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀，評(píng)價(jià)其使用的合理性。方法：收集我院兒科2008年5～12月出院病歷2403份，回顧性分析其抗菌藥物學(xué)應(yīng)用情況文章。結(jié)果：抗菌藥物學(xué)使用率為76.41%，病原菌檢測(cè)率5.28%，頭孢唑肟使用頻率最高為45.43%，聯(lián)合用藥均為兩聯(lián)，聯(lián)合用藥率為46.57%，更換抗菌藥物學(xué)占6.75%。結(jié)論：我院兒科抗菌藥物學(xué)應(yīng)用基本遵循了《抗菌藥物學(xué)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，但有些聯(lián)用方案是否合理還有待商榷，在抗菌藥物學(xué)的配伍和病原菌檢測(cè)上還需提高。
　　【關(guān)鍵詞】抗菌藥物學(xué)論文，聯(lián)合用藥論文，合理用藥論文
　　臨床廣泛應(yīng)用抗菌藥物學(xué)已是醫(yī)院十分突出的問(wèn)題。不合理應(yīng)用抗菌藥物學(xué)，可增加細(xì)菌耐藥性及不良反應(yīng)的發(fā)生率。為此，對(duì)我院兒科住院患者抗菌藥物學(xué)應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。
　　1資料與方法論文
　　1.1臨床資料論文
　　
　　收集我院兒科2008年5月～12月出院病歷2403份，其中男1487例，女916例，年齡1d～13歲。原發(fā)病：肺炎685例、支氣管炎361例、上呼吸道感染749例、化膿性扁桃體炎38例、皰疹性咽峽炎88例、手足口病39例、小兒腹瀉203例、輪狀病毒性腸炎94例、其它146例。
　　1.2調(diào)查方法論文
　　
　　分別記錄住院病歷號(hào)、患者年齡、疾病診斷、住院天數(shù)及使用的抗菌藥物學(xué)名稱(chēng)、藥物溶媒的選擇、單次用藥劑量、規(guī)格、給藥途徑、用藥天數(shù)、病原菌檢測(cè)情況、聯(lián)合用藥情況、療效、出院帶藥、抗菌藥物學(xué)的更換等。根據(jù)《抗菌藥物學(xué)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)調(diào)查病例抗菌藥物學(xué)的使用情況及合理性進(jìn)行回顧性分析。
　　2結(jié)果論文
　　2.1一般情況
　　
　　在抽查的病歷中有1836例使用抗菌藥物學(xué)，抗菌藥物學(xué)的使用率為76.41%，其中肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎患者100%使用抗菌藥物學(xué)治療，皰疹性咽峽炎、手足口病、小兒腹瀉等有指征者使用抗菌藥物學(xué)治療。在使用抗菌藥物學(xué)的患者中有97例做細(xì)菌培養(yǎng)，送檢率5.28%，13例檢出病原菌并做藥敏試驗(yàn)，病原菌檢出率13.4%。
　　2.2抗菌藥物學(xué)的選擇論文
　　
　　患兒住院期間使用抗菌藥物學(xué)全部為靜脈滴注，靜脈用藥為頭孢唑肟、頭孢曲松、紅霉素等。在本次調(diào)查中，875例出院帶口服抗菌藥，藥物的選擇多為阿奇霉素或頭孢菌素類(lèi)。各種靜脈、口服抗菌藥物學(xué)使用頻率見(jiàn)表1。
　　2.3抗菌藥物學(xué)的聯(lián)合應(yīng)用論文
　　
　　聯(lián)合用藥全部為兩聯(lián)，共855例，聯(lián)合用藥率為46.57%。其中，685例肺炎患兒采用大環(huán)內(nèi)酯+頭孢菌素類(lèi)，支氣管炎、上呼吸道感染患者中83例使用青霉素+頭孢菌素類(lèi)，48例使用克林霉素+頭孢菌素類(lèi)，39例使用大環(huán)內(nèi)酯+頭孢菌素類(lèi)。
　　表12008年5～12月兒科抗菌藥物學(xué)使用情況（略）
　　2.4抗菌藥物學(xué)的溶媒選擇論文
　　
　　在所調(diào)查病歷中有42例在紅霉素配伍中習(xí)慣以5%GS為溶媒而未使用NaHCO3調(diào)節(jié)溶液的pH值。
　　2.5抗菌藥物學(xué)的更換及出院帶藥情況
　　
　　有124例更換抗菌藥物學(xué)，更換率為6.75%，其中106例是經(jīng)抗菌藥物學(xué)治療2～3d癥狀無(wú)改善或一度改善而又復(fù)發(fā)者。出院帶藥904例，帶藥量一般為3d用量。其中892例采用序貫療法出院后口服抗菌藥。
　　3討論論文
　　3.1用藥指征
　　
　　我院兒科上呼吸道感染治療100%使用抗菌藥物學(xué)。兒科患者是一個(gè)特殊的群體，抗菌藥物學(xué)在兒科應(yīng)用較普遍。我院兒科用于抗菌藥物學(xué)治療其指征較明確。但對(duì)于上呼吸道感染治療100%使用抗菌藥物學(xué)，有悖于《抗菌藥物學(xué)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定：上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物學(xué)，予以對(duì)癥治療即可痊愈。少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌藥物學(xué)治療［1］。上呼吸道感染100%使用抗菌藥物學(xué)，分析其原因有以下幾點(diǎn)：（1）大多數(shù)患者曾在外院就診治療，來(lái)我院時(shí)多數(shù)病情較重，即便是非細(xì)菌感染，由于病情嚴(yán)重，為防止繼發(fā)細(xì)菌感染，臨床醫(yī)生采取預(yù)防性使用抗菌藥物學(xué)的方法；（2）患兒家屬要求使用抗菌藥物學(xué)治療；（3）不排除有的醫(yī)生在對(duì)上呼吸道感染疾病的治療中仍然依賴抗菌藥物學(xué)的現(xiàn)象。
　　3.2病原檢測(cè)論文
　　
　　在調(diào)查中兒科病原菌檢測(cè)率很低（5.28%），抗菌藥物學(xué)的選擇仍以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，分析原因有：（1）部分患兒在入院前已使用過(guò)抗菌藥物學(xué)，錯(cuò)過(guò)了采集標(biāo)本的最佳時(shí)機(jī)；（2）患者疾病治療時(shí)間短，一般住院3～7d，而細(xì)菌學(xué)檢查一般需要4～7d；（3）患兒不配合，標(biāo)本難以留取；（4）臨床醫(yī)生習(xí)慣性經(jīng)驗(yàn)用藥。
　　3.3抗菌藥物學(xué)的選擇論文
　　
　　β�矁�(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性，對(duì)腎臟毒性小，它對(duì)部分革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌有效。我院兒科收治的患者大部分在院外經(jīng)過(guò)抗菌藥物學(xué)治療，療效不佳，因此選用抗菌譜廣、作用強(qiáng)的抗菌藥物學(xué)治療。紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)代表藥物，是對(duì)青霉素過(guò)敏者的替代藥物，此外對(duì)衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗菌活性強(qiáng)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)除了抗菌活性外，還有免疫調(diào)節(jié)作用［2］。在兒科收治的患兒中肺炎比例較大，因而紅霉素使用頻率較高。
　　3.4給藥途徑論文
　　
　　患兒住院期間抗菌藥給藥途徑100%靜脈滴注。這與患兒年齡小的特點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)槠渌�給藥途徑依從性差及不適合病情較重患兒，因此臨床傾向于起效較快的靜脈用藥。但我們還是要提醒臨床醫(yī)師，靜脈輸液應(yīng)注意不溶性微粒的危害，它可引起肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)、血栓、組織壞死、腫瘤樣反應(yīng)等［3］。
　　3.5聯(lián)合用藥
　　
　　我院兒科聯(lián)合用藥指征明確，一般控制在單一抗菌藥物學(xué)不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染或不能作細(xì)菌學(xué)診斷的病例。聯(lián)合用藥方式是：（1）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)+β�矁�(nèi)酰胺類(lèi)。此聯(lián)合方式基本集中在肺炎疾病的治療，符合急性呼吸道感染抗生素合理使用指南［4］。（2）青霉素+頭孢菌素類(lèi)。青霉素與頭孢菌素類(lèi)化學(xué)結(jié)構(gòu)均屬于β�矁�(nèi)酰胺類(lèi)，其作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)相同，均為抑制細(xì)胞壁的合成。一般認(rèn)為作用機(jī)制相同的抗菌藥物學(xué)不宜聯(lián)用，因?yàn)檫@種聯(lián)合應(yīng)用的療效不一定比單用好，反而會(huì)增加藥物的毒性反應(yīng)，甚至因共同競(jìng)爭(zhēng)作用靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象［5］。目前青霉素與頭孢菌素類(lèi)聯(lián)用的治療方案尚無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，但在臨床經(jīng)驗(yàn)用藥中，采用此方案治療的確實(shí)較為普遍。對(duì)此臨床醫(yī)師與藥師尚未完全達(dá)成共識(shí)，我們希望醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家共同探討此聯(lián)合用藥方案的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)和采用此方案的必要性，以進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物學(xué)的合理使用。
　　3.6藥物的溶媒
　　
　　紅霉素
　　在酸性輸液中破壞降效，一般不應(yīng)與低pH的葡萄糖輸液配伍［6］。紅霉素滴注液的配制有兩種方式：（1）先加滅菌注射用水10mL至0.5g乳糖酸紅霉素中至溶解，然后加生理鹽水稀釋?zhuān)唬?）若以5%或10%葡萄糖溶液代替生理鹽水稀釋?zhuān)�必須�?00mL溶液中加入4%NaHCO31mL，保持紅霉素在中性溶液狀態(tài)下的穩(wěn)定性和療效。因此建議臨床在紅霉素的配制中要參照說(shuō)明書(shū)的要求執(zhí)行。
　　3.7藥物的更換及出院帶藥
　　
　　抗菌藥物學(xué)頻繁更換容易產(chǎn)生耐藥。我院兒科對(duì)抗菌藥物學(xué)的更換較為謹(jǐn)慎，從調(diào)查數(shù)據(jù)分析，臨床對(duì)抗菌藥物學(xué)的更換基本遵循了抗菌藥物學(xué)品種不宜頻繁更換，一般病人應(yīng)觀察72h，重癥病人觀察48h后再進(jìn)行必要藥物品種與方案調(diào)整的原則［1］。
　　
　　出院帶藥一般是因?yàn)榛純涸谧≡褐委煏r(shí)，疾病基本治愈，患兒家屬急于要求出院，為鞏固治療醫(yī)生采用序貫療法給患兒口服抗菌藥物學(xué)。此種治療方法符合抗菌藥物學(xué)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：抗菌藥物學(xué)療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72～96h［1］。
　　
　　從本次調(diào)查情況看，我院兒科在抗菌藥物學(xué)使用上基本符合《抗菌藥物學(xué)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，為使抗菌藥物學(xué)的應(yīng)用更進(jìn)一步達(dá)到安全、經(jīng)濟(jì)、有效，建議臨床醫(yī)生在抗菌藥物學(xué)聯(lián)合應(yīng)用的方式上還需謹(jǐn)慎。對(duì)抗菌藥物學(xué)溶媒的選擇要根據(jù)兒童不同年齡段的生理特點(diǎn)，選用能使抗菌藥物學(xué)達(dá)到有效、穩(wěn)定的溶液做溶媒。積極進(jìn)行病原菌檢查和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以合理指導(dǎo)抗菌藥物學(xué)的使用。
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