Burr Hole And Drainage For Chronic Subdural Hematoma
Zhang Lijun
The Eighth Hospital of Baotou，Inner Mongolia，014040
Abstract Objective：Experience and effect of burr hole and drainage for chronic subdural hematoma.Methods：Clinical data of 22 cases treated by burr hole and drainage were analyzed.Results：22 cases recovered and discharged from hospita1.No severe complication occurred.Cranium CT displayed the well-dilated brain tissue.Conclusion：The burr hole and drainage operation for chronic subdural hematoma is very effective，safe，and simple，with minimal complications.
Key words Chronic subdural hematoma；Burr hole and drainage

　　摘要：目的：探討錐孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及療效。方法：分析錐孔引流術(shù)治療的22例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料。結(jié)果：22例患者痊愈出院，顱腦CT復(fù)查示腦組織復(fù)張良好，隨訪中無(wú)復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥病例。結(jié)論：錐孔引流術(shù)治療老年慢性硬膜下血腫的療效確切，操作安全、簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少。

　　關(guān)鍵詞：中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥雜志投稿,慢性硬膜下血腫,錐孔引流

　　2013年對(duì)22例慢性硬腦膜下血腫患者采用錐顱置管持續(xù)閉式引流治療，取得滿意效果，現(xiàn)回顧如下。

　　資料與方法

　　一般資料：男16例，女6例；年齡46～98歲，平均73歲。

　　血腫部位及量病變都發(fā)生在幕上，其中額部8例，額顳部11例，額顳頂部3例。血腫量50～100ml，平均62ml。5例合并腦挫裂傷，1例合并顱骨線性骨折，1例復(fù)發(fā)。

　　臨床表現(xiàn)：本組均為閉合性損傷。入院時(shí)訴頭痛5例，嘔吐6例，抽搐3例，精神異常、躁動(dòng)12例，冷漠1例，失神2例，言語(yǔ)障礙5例，近事遺忘7例，智力下降2例，高血壓14例。

　　全部病例經(jīng)CT掃描確診，部分患者經(jīng)MRI檢查。血腫呈高密度1例，低密度18例，等密度2例，混雜密度1例，血腫都是單側(cè)，中線結(jié)構(gòu)移位4例。診斷慢性硬膜下血腫，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀。易誤診為腦腫瘤、腦梗死、腦溢血及神經(jīng)性頭痛。腦血管造影對(duì)本病有定位及定性價(jià)值。CT掃描幾乎可以確診，對(duì)有些等密度改變的血腫診斷較困難，但增強(qiáng)掃描及MRI檢查可以確診。

　　一般治療：給予支持療法和防止并發(fā)癥治療，應(yīng)用止血藥物，酌情給予脫水利尿藥物，抗癲癇藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

　　手術(shù)方法：取不同頭部固定，根據(jù)CT、MRI掃描所顯示的血腫最大層面，避開(kāi)腦重要結(jié)構(gòu)，確定穿刺點(diǎn)。強(qiáng)化+局麻下使用T形帶限位顱錐成功錐孔后，置入帶側(cè)孔的硅膠管，將導(dǎo)管送入血腫腔內(nèi)，置管深度依血腫大小置入3～5cm，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接三通閥門，在密閉狀態(tài)下經(jīng)導(dǎo)管緩慢抽取血腫，血腫不必強(qiáng)求一次排盡，以免顱內(nèi)壓過(guò)低，引流管置入血腫腔外1/3處，以利腦組織膨出，防止膨出過(guò)程中引流管刺入腦組織，停止抽吸后，導(dǎo)管縫線固定于頭皮，三通閥門與密閉引流袋或瓶相接。此后2～3天內(nèi)，定時(shí)抽取，沖洗或持續(xù)引流血腫，接口用消毒紗布包裹。引流管的出口高度應(yīng)保持在入口水平稍低（5cm左右）。術(shù)后根據(jù)每天引流量適度調(diào)整引流管的出口高度，引流期間，在不明顯增加心腎負(fù)擔(dān)的前提下，給較大量的液體（2500～3000ml），增加血容量和組織膨脹，盡快消滅血腫腔。術(shù)后頭低腳高位，提高腦部靜脈壓，使腦組織輕度膨脹，腦灌注，加速硬膜下腔閉合，對(duì)減少積氣積液有一定幫助。禁用強(qiáng)力脫水劑，防止血腫復(fù)發(fā)。若血腫較稠厚，除了反復(fù)用生理鹽水等量沖洗稀釋外，必要時(shí)也可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)U，并夾閉引流管4小時(shí)后開(kāi)放，2次/日，以利血腫液化排出。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，它能消除抑制因子對(duì)纖溶酶原的抑制作用，因此，能溶解血腫，并且尿激酶無(wú)抗原性，對(duì)腦組織無(wú)導(dǎo)致炎癥及出血的作用。在引流量很少或無(wú)引流液時(shí)，復(fù)查頭顱CT觀察顱內(nèi)血腫引流情況及導(dǎo)管位置，若殘存液較多，可調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，繼續(xù)用以上方法排出血腫至基本滿意后拔除導(dǎo)管。引流管常需保留2～4天，一般最多不超過(guò)1周。夾閉引流管觀察2天，無(wú)顱內(nèi)壓增高后即可拔管。但在拔管時(shí)應(yīng)注意及時(shí)縫合引流管口，避免氣體進(jìn)入顱內(nèi)，縫合2周后拆線。

　　結(jié)果

　　腦組織復(fù)張良好，且癥狀改善明顯。22例恢復(fù)良好，血腫全部或基本消失，其中術(shù)后血腫3～7天消失15例，2個(gè)月后再發(fā)硬模下積液1例，行原位鉆孔硬腦膜懸吊，囊腔分隔，分離后置入引流管，恢復(fù)良好。術(shù)后無(wú)顱內(nèi)積氣，無(wú)顱內(nèi)感染，無(wú)死亡。

　　討論

　　慢性硬膜下血腫發(fā)生原因，絕大多數(shù)有輕微外傷史，其血腫較常發(fā)生的時(shí)間一般是在頭部遭受外傷至少3周以后開(kāi)始出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，其在顱腔內(nèi)的解剖位置一般在硬網(wǎng)膜與蛛網(wǎng)膜之間，血腫外圍界線清晰。調(diào)查研究顯示在小兒和老年群體中較為常見(jiàn)，約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%[1]。由于該病的慢性起病特點(diǎn)在診斷上具有一定的難度，發(fā)生誤診的概率相對(duì)較大。患者在外傷后段時(shí)間內(nèi)一般并沒(méi)有較為明顯的臨床不適癥狀，或者只是有輕微的頭部不適等，當(dāng)出現(xiàn)較為明顯的臨床表現(xiàn)或體征后，患者又常常因?yàn)橛洃浾系K而對(duì)既往外傷史描述不清，這對(duì)把握關(guān)鍵的診斷依據(jù)帶來(lái)了一定的困難，在某些情況下非常容易被誤診為腦血管意外。此次入組患者在進(jìn)行CT檢查前有15例被誤診（68.2%），其中誤診為腦出血1例，腦血栓9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，其他2例。慢性硬膜下血腫以老年人較為常見(jiàn)，因?yàn)槔夏耆艘话銊?dòng)作遲鈍，高級(jí)神經(jīng)中樞功能減退，易致外傷，這其中老年人額前或枕后著力又最為常見(jiàn)。本組病人多數(shù)>60歲，所以，高齡是慢性硬膜下血腫一個(gè)重要的易患因素[2]。中青年患者以體育活動(dòng)為外傷原因，也因先天性大腦皮層改變?cè)缍�形成慢性血腫。本組有14例有高血壓病史，說(shuō)明和高血壓致血管硬化有一定關(guān)系，同時(shí)，也與周圍血管病等進(jìn)行抗凝治療后有關(guān)。現(xiàn)有資料大部分認(rèn)為，血腫之所以會(huì)越來(lái)越大，有可能是由患者腦萎縮、顱內(nèi)壓下降、靜脈張力增高及凝血機(jī)制障礙等導(dǎo)致的。一般情況下血腫為液態(tài)，但是也有些情況先為固態(tài)。在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，患者是否需要進(jìn)行手術(shù)治療與環(huán)池及鞍上池是否有受壓征象有著直接的決定性關(guān)系。中腦的解剖位置在環(huán)池內(nèi)，其在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有著重要的作用，所以該部位的病變會(huì)使得患者的意識(shí)以及精神狀態(tài)受到嚴(yán)重影響。在CT顯像下如果有慢性硬膜下血腫厚度>1cm，或血腫體積30ml，或側(cè)腦室已經(jīng)受到明顯的壓迫致使中線移位等征象的患者，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療[3]。我國(guó)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)高壓對(duì)于腦基底靜脈回流會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，如果該影響達(dá)到一定的程度則會(huì)出現(xiàn)腦血管內(nèi)血液瘀積，又進(jìn)一步使腦水腫程度加劇、顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，加重腦細(xì)胞的缺氧，使得預(yù)后效果變得不太理想，嚴(yán)重者甚至要進(jìn)行外科介入減壓治療[4]。進(jìn)行手術(shù)的主要目的并不是把病灶處血腫清除，而在于減壓和打破囊腫平衡。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，外科治療逐漸向微創(chuàng)式介入治療發(fā)展，由于該類疾病在老年人中較為常見(jiàn)，但是老年患者經(jīng)常伴有一些其他的軀體器質(zhì)性疾病，機(jī)體的抵抗能力、恢復(fù)能力較差，對(duì)于手術(shù)的耐受程度較弱，此時(shí)微創(chuàng)手術(shù)就能很好地解決此類問(wèn)題，試行穿刺術(shù)患者只需承受一次性5mm直徑點(diǎn)狀損傷，對(duì)患者造成的機(jī)體損傷較小，使用該方式治療老年慢性硬膜下血腫已經(jīng)成為既簡(jiǎn)捷又安全的治療方式。既往研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)治療患者痛苦大、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而介入式細(xì)孔穿刺引流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，血腫形成后，局部過(guò)度纖維蛋白溶解使血腫液化，可通過(guò)細(xì)引流管流出，手術(shù)微創(chuàng)化，操作快，患者痛苦小，有明顯的優(yōu)越性，對(duì)血腫可以徹底進(jìn)行引流。但是該手術(shù)方式亦存在一些不足之處，如有發(fā)生部分血腫殘留的可能，中線復(fù)位不良等并發(fā)癥。造成該后果可能有以下原因：患者年齡較大，大多有不同程度的腦萎縮，限制術(shù)后腦膨出復(fù)位，且血腫未能完全清除并長(zhǎng)期存在致使其膜增厚，這對(duì)腦室中線的復(fù)位造成一定的負(fù)面影響等，以上諸多情況都可以導(dǎo)致血腫殘留，腦室受壓，中線偏移恢復(fù)不徹底。而錐孔引流術(shù)后顱壓驟降可導(dǎo)致橋靜脈斷裂，慢性硬膜下血腫外包膜新生毛細(xì)血管豐富，非直視下?lián)p傷出血止血不徹底，板狀靜脈出血回流入血腫腔是慢性硬膜下血腫遲發(fā)繼發(fā)出血的主要原因，故術(shù)中顱錐與引流管直徑相匹配。引流管過(guò)于粗硬可導(dǎo)致血腫包膜及腦皮層損傷，引起新的硬膜下血腫，故最好選用質(zhì)地較軟的硅膠管，以管徑為5mm硅膠管為宜，3例血腫于3～5天內(nèi)吸收，可能與出血量不多，此類患者又常合并有腦挫傷，局部的蛛網(wǎng)膜破損，經(jīng)腦脊液循環(huán)沖洗后稀釋，血液黏稠度降低后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收有關(guān)[5]。囊腫為分隔型，囊腔內(nèi)有多量纖維隔膜，腔-腔之間并不完全相通；一旦明確診斷，則應(yīng)在包膜形成之前盡早引流，才能獲得最佳效果。

　　總之，應(yīng)用錐孔鉆顱置管持續(xù)引流治療慢性硬膜下血腫，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，易固定，密閉性好，不易感染，引流效果明顯，特別是能在保持顱壓平穩(wěn)的情況下，對(duì)血腫進(jìn)行連續(xù)引流，又可通過(guò)注入尿激酶對(duì)凝血塊進(jìn)行液化。術(shù)中為密閉操作，避免了顱內(nèi)積氣，腦復(fù)位滿意，簡(jiǎn)化了顱內(nèi)血腫的治療步驟，突破了對(duì)年齡及身體狀況的限制，患者恢復(fù)快，宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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