急性心肌梗死(AMI)是心肌的缺血性壞死，屬冠心病中最嚴(yán)重的類型，嚴(yán)重者可危及患者生命。我國發(fā)病率男性為15/10萬，女性為11.7/10萬[1]，預(yù)后與梗死面積的大小、側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生情況以及治療是否及時(shí)有關(guān)。

　　摘要：目的 分析急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中(PCI)再灌注心律失常的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析我院收治的經(jīng)急診PCI治療的STEMI患者112例，分析再灌注心律失常的種類、再灌注心律失常與梗死相關(guān)動(dòng)脈的關(guān)系以及與發(fā)病至冠脈再通時(shí)間之間的關(guān)系。結(jié)果 STEMI急診PCI中再灌注心律失常發(fā)生率為48.21%。前降支閉塞引起的再灌注心律失常以快速型心律失常為主，右冠狀動(dòng)脈及回旋支閉塞以緩慢型心律失常為主。梗死后6 h內(nèi)開通冠狀動(dòng)脈者再灌注心律失常發(fā)生率高于6 h以上開通者(P<0.05)。結(jié)論 再灌注心律失常是STEMI患者行急診PCI的常見并發(fā)癥，其類型與梗死相關(guān)動(dòng)脈及冠脈再通時(shí)間有關(guān)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)師論文,急性心肌梗死,急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),再灌注心律失常

　　Analysis of Clinical Characteristics of Reperfusion Arrhythmia in Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Emergency Percutaneous Coronary Intervention

　　Wang Chunmei，Hao Shumeng，Kong Lingge，et alInner Mongolia Forestry General Hospital(Yakeshi 022150)

　　Abstract：Objective To analyze the clinical characteristics of reperfusion arrhythmia in the ST segment elevation acute myocardial infarction (STEMI) undergoing emergency percutaneous coronary intervention (PCI).Methods A retrospective analysis of our hospital 112 cases of emergency PCI in patients，to analyze the relationship between the species，reperfusion arrhythmia and related artery reperfusion arrhythmia and myocardial infarction and coronary recanalization time from onset to.Results STEMI emergency PCI of reperfusion arrhythmia incidence was 48.21%.Anterior descending artery infarction reperfusion arrhythmia in cardiac arrhythmia，right coronary artery and circumflex artery infarction with slow arrhythmia.Infarction within 6h after the opening of coronary artery reperfusion arrhythmia incidence rate is above 6 h open(P<0.05).Conclusion Reperfusion arrhythmia is a common complication of STEMI patients undergoing PCI，its related artery type and infarction and reperfusion time.

　　Key words：acute myocardial infarction;emergency percutaneous coronary intervention;reperfusion arrhythmia

　　早期開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注可挽救存活心肌、減少死亡率、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。溶栓及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療均能迅速開通梗死相關(guān)血管，區(qū)別在于溶栓治療心肌缺血的復(fù)發(fā)率為21%，PCI治療心肌缺血的復(fù)發(fā)率可下降至6%[3]，因此PCI治療已成為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的首選方法。再灌注心律失常(RA)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成后經(jīng)自溶或藥物溶栓、PCI等方法使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通恢復(fù)心肌再灌注所致的心律失常[4]，包括快速型心律失常及緩慢型心律失常，RA常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈開通的瞬間，有的甚至發(fā)展成致命性心律失常，因此能否及時(shí)正確處理RA直接影響到手術(shù)的成敗。本研究總結(jié)2006年1月―2012年12月行直接PCI治療的112例STEMI患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 2006年1月―2012年12月內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院行直接PCI治療的STEMI患者112例，男68例，女44例，年齡39歲～76歲，平均53.85歲。所有病例均符合WHO關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。急診PCI患者入選標(biāo)準(zhǔn)[5]： ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者;ST段抬高心肌梗死并發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，同時(shí)發(fā)病時(shí)間≤12 h。從發(fā)病至再灌注時(shí)間1.5 h～11.2 h，平均4.53 h，<6 h 67例， >6 h 45例。 　　1.2 方法 介入治療前急查心肌酶譜、血常規(guī)、血型、離子等，為急診介入手術(shù)做準(zhǔn)備。所有患者嚼服阿司匹林300 mg(吉林鹿王藥業(yè)生產(chǎn))和氯吡格雷300 mg(賽諾菲安萬特公司生產(chǎn)，75 mg)。術(shù)前做好搶救設(shè)備及藥物的準(zhǔn)備，藥品如阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺、利多卡因等常規(guī)備用。入院時(shí)已有心率慢的患者如竇性心動(dòng)過緩或竇房、房室傳導(dǎo)阻滯等情況，備好臨時(shí)起搏器，并穿刺好股靜脈置入鞘管備用。心肌梗死易出現(xiàn)惡性心律失常如室顫、室速等，除顫儀處于備用狀態(tài)。應(yīng)用TERUMO橈動(dòng)脈穿刺針，采用Seldinger穿刺法經(jīng)右橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)，如橈動(dòng)脈穿刺有難度直接選用右股動(dòng)脈穿刺。CAG檢查后對(duì)梗死相關(guān)血管行直接PCI，血栓負(fù)荷重的患者冠脈內(nèi)注入鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥有限公司)。從患者冠脈開通至PCI結(jié)束后2 h內(nèi)，尤其冠脈開通一瞬間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、壓力曲線及患者臨床表現(xiàn)、生命體征等變化。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 RA的發(fā)生情況 112例患者中，出現(xiàn)RA共54例次，占48.21%。其中加速性室性自主心律(AIVR)11例(20.37%)，一過性竇性心動(dòng)過緩(心率<50次/min)14例(25.92%)，室性早搏17例(31.48%)，其他：室性心動(dòng)過速2例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，房性早搏3例，心室顫動(dòng)2例。一過性竇性心動(dòng)過緩12例見于下壁心肌梗死患者，2例見于前壁心肌梗死，其中8例伴有一過性低血壓，患者出現(xiàn)胸悶、頭暈、惡心嘔吐、瀕死感等癥狀，經(jīng)靜脈推注阿托品、多巴胺等藥后心率、血壓升至正常，患者上述癥狀消失。

　　2.2 梗死部位與RA發(fā)生率的關(guān)系 心肌梗死部位：前壁62例，下壁、后壁、右室共50例。“罪犯”血管：前降支(LAD) 病變62例，左回旋支(LCX) 病變 15例，右冠狀動(dòng)脈(RCA) 病變 35例。前降支開通發(fā)生快速型心律失常高于右冠脈及回旋支病變，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右冠脈及回旋支開通發(fā)生緩慢型心律失常(房室傳導(dǎo)阻滯、一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯)高于前降支(P<0.05)。部分患者可見兩種以上的再灌注心律失常如房性早搏、室性早搏等。詳見表 1。

　　3 討 論

　　急性心肌梗死后的早期血運(yùn)重建是挽救壞死心肌的最有效方法，但梗死血管再通后常出現(xiàn)心肌缺血-再灌注損傷，主要表現(xiàn)形式是開通數(shù)秒后出現(xiàn)再灌注心律失常[6]。一般認(rèn)為，急性心肌梗死經(jīng)擴(kuò)冠、溶栓、介入等治療后胸痛緩解，ST段迅速回落而驟然出現(xiàn)明顯增多的一過性心律失常可診斷為再灌注心律失常[7]。資料顯示，RA發(fā)生率在20%～80%[8]，本研究為48.21%，與以上數(shù)據(jù)相符。本組資料顯示梗死后6 h內(nèi)行直接PCI術(shù)者RA發(fā)生率明顯高于6 h以上開通的患者，與以往資料報(bào)道一致[9]。RA是冠脈再通的間接指征，也是再灌注損傷的重要標(biāo)志[10]。其發(fā)生機(jī)制主要是鈣超載和氧自由基，此外其他原因有Na+-H+交換活性增強(qiáng)、心肌細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸增加、血小板激活因子釋放加強(qiáng)、冠脈內(nèi)皮受損以及腎上腺素濃度升高等[11]。再灌注時(shí)，大量鈣離子進(jìn)入線粒體，導(dǎo)致線粒體功能障礙，鈣離子濃度升高，可激活多種酶，同時(shí)促使心肌纖維過度收縮，通過Na/Ca交換形成一過性內(nèi)向電流，在心肌動(dòng)作電位后形成觸發(fā)活動(dòng)，引起各種心律失常。另外，心肌缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生大量氧自由基，可與各種細(xì)胞成分如蛋白質(zhì)、核酸等發(fā)生反應(yīng)，造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙。RA有突發(fā)性、一過性及自限性等特點(diǎn)，多數(shù)不需特殊治療而自行消失[12]。本研究在對(duì)右冠脈及回旋支進(jìn)行直接 PCI術(shù)的過程中緩慢性心律失常的發(fā)生率明顯較前降支高，可能與竇房結(jié)、房室結(jié)的動(dòng)脈多由RCA及回旋支支配有關(guān)。右冠狀動(dòng)脈分布范圍的心肌有著豐富的迷走神經(jīng)纖維，當(dāng)受到刺激后，副交感神經(jīng)的興奮性增加，交感神經(jīng)的興奮性減弱，從而引起低血壓和心動(dòng)過緩。前壁心肌梗死的RA以快速型多見，可能因急性缺血時(shí)浦肯野纖維、心肌細(xì)胞自律性增高有關(guān)[13]。RA的防治包括：清除自由基、抑制Na+-H+ 、Na/Ca離子間的交換，應(yīng)用腺苷、鎂、他汀類、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥[14]，缺血預(yù)適應(yīng)、后適應(yīng)等。總之，在STEMI患者行急診PCI術(shù)時(shí)極易發(fā)生RA，術(shù)前要有充分認(rèn)識(shí)，做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生嚴(yán)重RA要及時(shí)處理，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。

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