摘要：目的探討外傷性淚小管斷裂吻合手術使用麻醉導管做支撐物的效果和并發癥。方法23例淚小管斷裂患者，以麻醉導管做支撐物，在顯微鏡下吻合斷裂的淚小管。結果隨訪1－4年，發現使用麻醉導管做支撐物的吻合術23眼中有5眼淚點外翻，占21.74%。結論麻醉導管質地較硬，長期留置易造成淚點外翻。
　　關鍵詞：淚小管斷裂，支撐材料，吻合術，并發癥
　　淚小管斷裂是眼科常見的淚器外傷。淚小管管徑小、管壁薄，易變形。吻合手術和術后多種因素易造成淚小管阻塞，淚液引流不暢，可至永久性溢淚。故手術效果與期望值可能會有差距。近年來，我們采用麻醉導管做支撐物，在顯微鏡下對23例淚小管斷裂患者施行吻合術，現將手術治療的經過和術后淚液引流的效果報告如下：
　　臨床資料
　　本組23例23眼均為下淚小管斷裂。其中男16例，女7例。右眼15例，左眼8例。年齡7－61歲。鈍性撕裂傷11例，銳器切割傷8例，爆炸傷3例，狗咬傷2例。受傷時間1－72小時。其中19例為新鮮傷口，3例為清創縫合術后48小時，1例為縫合術后70小時。淚小管斷裂長度≤5㎜者9例，＞5㎜者14例。
　　手術方法
　　常規消毒鋪巾，慶大霉素4萬u稀釋后沖洗傷口。的卡因表面麻醉，利多卡因加少許腎上腺素行滑車下及框下神經阻滯麻醉，未找到鼻側斷端前盡量不做傷口侵潤麻醉，以免局部組織水腫而增加尋找斷端的難度。在手術顯微鏡下，用直型沖洗針頭或淚道探針自下淚點插入至淚小管顳側斷端穿出，用有齒鑷牽拉下瞼內呲斷端，使其盡量復位，仔細觀察下淚小管斷端的長度和形狀，按解剖層次估計出鼻側斷端的范圍。新鮮的淚小管斷端在手術顯微鏡下呈喇叭口樣。斷裂處距淚點5㎜以內者，鼻側斷端很容易找到，超過5㎜的不規則的挫裂傷口，尤其是顳側斷端裸露較長呈錐形時，鼻側斷端位置較深，很難尋找，此時用拉鉤暴露好傷口，將顯微鏡焦點下移至傷口內鼻側，用棉簽壓迫淚囊下端，使鼻淚管暫時阻塞，自上淚點注水，即可出現明顯的“泉涌”現象。顯微鏡聚焦于“泉涌”處，便可見到淺色的喇叭口樣鼻側斷端。找到喇叭口樣斷端后，以有齒鑷夾注喇叭口周圍組織，沖洗針頭注水驗證無誤后，插入帶有管芯的腰麻導管的圓鈍頭，按淚道探針的方法達鼻腔，待患者有感覺后拔出針芯再繼續插入2㎝，然后將導管上端1㎝處剪成斜面逆行插入下淚點。如果顳側斷端長度＞5㎜，逆行插入有困難時，可先自下淚點插入導管后再尋找鼻側斷端。先做斷裂淚小管周圍組織減張縫合，但要暴露出淚小管兩個斷端，用10－0眼科縫線作上、外、下淚小管斷端3針吻合，縫合時切記勿穿透管腔粘膜，之后再分層縫合皮下組織和皮膚裂口。導管上端保留5㎜，固定于眉弓部皮膚上(1)。滴抗生素滴眼液，常規包扎，術后7天拆皮膚縫線，開放點眼。8周拔管，沖洗淚道，每周一次，共3次。
　　結果
　　23例中隨訪1－4年，有5眼淚點外翻，其中2眼下淚點豁裂，拔管后出現輕度溢淚，沖洗淚道不通暢。其余沖洗淚道通暢，無溢淚現象。
　　討論
　　淚小管斷裂吻合術的關鍵是尋找鼻側斷端，顳側斷端越短，越整齊，找到斷端越容易。反之，顳側斷端越長，越突出周圍組織，其鼻側斷端位置越深，越隱蔽，往往向內凹陷呈口袋狀，很難尋找。麻醉時加少許腎上腺素，可以使局部小動脈收縮，減少出血，使術區視野清晰，有助于尋找淚小管斷端。對于淚小管因損傷重，不能直接吻合者，有報道行淚小管移植術(2)，用小靜脈代替淚小管(3)，但手術難度大，成功率不高。淚小管較細，為便于兩斷端對位縫合，防止愈合過程中瘢痕收縮而引起管腔狹窄或阻塞，必須放置支撐物。淚小管總長8㎜，管徑0.5㎜，通過擴張可使其管徑大于正常3倍(4)，故可以插入管徑比它略粗的支撐物。可作支撐物的材料常用的有縫線、輸液管、硅膠管等。我們采用的是直徑為1㎜的硬膜外麻醉管。在吻合淚小管時應保證使淚小管在無張力的情況下吻合，因為淚小管內襯復層上皮，上皮下富有彈力組織，壁薄而有彈性(5)，吻合術后管壁產生的瘢痕易使拔管后淚小管扭曲，而發生阻塞，故應先做裂口附近組織減張縫合。在吻合淚小管時，應避免縫線穿入管腔粘膜面，否則術后易發生管腔粘連而至手術失敗(6)。在手術過程中，應避免對淚小管周圍組織的再損傷，更忌將淚小管與周圍組織強行分離，否則會直接損傷淚小管或形成瘢痕牽引而扭曲淚小管(7)。硬膜外麻醉導管粗細適中，取材方便而經濟；有一定的韌性和針芯，便于插入淚道；頭端圓頓，不易損傷淚道；且頓頭外有側孔，自上端注水，便于觀察下端到達的位置；無毒副作用。但其管質硬，留置時間長易使淚點裂傷，淚點外翻，使淚點不能接觸淚湖，不能發揮虹吸作用，粘膜也會因留置管的刺激而發炎。因而選擇何種材料作為淚小管斷支撐物。
　　參考文獻
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