【摘要】目的：探討胸腺瘤合并重癥肌無力術后危象的呼吸支持方法。方法：術前已有呼吸困難的病人，胸腺瘤術后保留氣管導管24～48h以便于觀察治療。病人出現肌無力危象并經藥物治療無效時，應及早使用呼吸機給予呼吸支持，合理使用鎮靜藥穩定病人情緒，同時對原發病進行積極治療。結果：患者經呼吸支持維護了呼吸功能，最終順利脫機，渡過了高危期。結論：胸腺瘤合并重癥肌無力術后可發生重癥肌無力（MG）危象，應積極防范。對于已發生的MG危象，應在積極治療原發病的基礎上，果斷地采取有效的措施，迅速控制癥狀，必要時給予呼吸支持。
　　【關鍵詞】胸腺瘤；重癥肌無力危象；呼吸支持
　　
　　重癥肌無力（MG）是一種表現為神經-肌肉傳遞障礙而影響骨骼肌收縮功能的獲得性自身免疫性疾病。重癥肌無力的發病與胸腺有一定的關系。80%重癥肌無力患者并發胸腺瘤或胸腺增生，其中15%為胸腺瘤，其余85%為胸腺組織增生[1]。通過切除胸腺來治療MG可獲得良好的效果，但胸腺瘤手術后可使患者對抗膽堿脂酶藥的敏感性發生改變[2]，術后這類藥物用量不足或過量可發生問題，另外，手術本身的刺激也可誘發患者呼吸功能異常，即發生呼吸肌無力，不能維持正常通氣功能，稱為肌無力危象。引起肌無力危象的機制雖然不一樣，但其共同特征都是肌無力和呼吸功能障礙，所以，胸腺瘤合并重癥肌無力術后危象的處理重點在于呼吸支持和排痰。呼吸機主要用于危象的治療。
　　1. 臨床資料：
　　1.1一般資料：我院1999～2003年收治的18例胸腺瘤合并重癥肌無力行胸腺瘤切除病人中，術后有3例出現肌無力危象，均為成年男性患者，平均年齡34歲。在術后當天或術后第一天出現肌無力危象。其中1例為肌無力性危象，另2例為反拗性危象。活體組織病理報告：兩例為胸腺惡性腫瘤，一例為胸腺良性增生。
　　1.2治療方法：術后病人經藥物治療無效，出現呼吸肌衰竭，無法維持正常的通氣功能，而且血氣分析異常或脈搏血氧飽和度（SpO2）無法維持在90%以上水平者，即行氣管插管或氣管切開（三例患者最終都行氣管切開），進行呼吸機呼吸支持（采用德國Drager呼吸機，SIMV+PEEP+PVS模式，O2濃度30～40%，根據病人具體情況，隨時調整各有關呼吸參數），糾正通氣不足，保持血氧濃度，避免二氧化碳過度儲留；同時注意清理呼吸道分泌液，并保持呼吸道濕潤和通暢；適時適當使用鎮靜鎮痛藥物，穩定病人情緒；通過擴容和使用血管活性藥物，維護循環穩定。在呼吸機治療期間，應積極治療原發病以及抗感染營養支持等其他綜合治療。病人自主呼吸恢復后，通過調節SIMV頻率逐漸過渡，當病人完全恢復正常自主呼吸，潮氣量和頻率在正常范圍內，循環功能正常，清醒意識，可考慮脫離呼吸機。改用抗膽堿脂酶藥物維持肌力。
　　2. 結果
　　3例病人經上述處理，維護了呼吸功能，保障了重要器官的生理需要，最終順利脫機，度過了危險期，病人得以康復出院。三例患者使用呼吸機的時間分別為4、6和9天不等。一年后隨訪，兩例惡性腫瘤患者分別于出院后5個月和10個月死于呼吸困難；良性的一例患者至此存活，無臨床癥狀。
　　3. 分析討論
　　MG危象是指患者本身病情加重或治療不當引起咽喉肌和呼吸肌嚴重麻痹所致的呼吸困難狀態。胸腺瘤合并重癥肌無力術后可發生MG危象，發生率為9.8～26.7%[3]。胸腺瘤術后病人出現呼吸困難，應該考慮MG危象的可能。通過鑒別，診斷一般不困難。無論發生哪種類型MG危象，都需及時進行積極搶救治療，保障必要的通氣，維護機體的氧合。否則將危及生命。
　　我們通過對該組病人的治療，體會如下：
　　（1）術前已有呼吸困難的病人，術后應暫時保留氣管導管。在術后早期階段，骨骼肌肌力通常都可有所恢復，但數小時后往往又減弱到無法維持基本通氣量。故術后保留氣管導管24～48h，以利于吸痰和保持呼吸道通暢，并為隨時輔助呼吸做好準備[4]。早期拔除氣管導管，雖然可減少對病人的刺激，避免情緒波動，同時減低因導管刺激而產生的痰量，但有延誤搶救時機的危險。
　　（2）術后病人如發生MG危象，經藥物治療無效時，應及早應用呼吸機給予機械通氣，避免因缺氧導致心肝肺腦等重要器官的損傷和功能衰竭。有時，病人經高濃度給氧，可勉強維持血氧濃度，但若潮氣量太小，仍然需要進行呼吸機治療。因通氣不足，將導致二氧化碳大量儲留，出現呼吸性酸中毒。
　　（3）應用呼吸機后，若病人無法耐受氣管導管，可以使用鎮靜鎮痛藥處理。需要強調的是，不必顧慮應用這些藥物會影響自主呼吸的恢復，除非病人已存在呼吸中樞受影響或抑制方面的疾患。否則，自主呼吸的恢復不會受藥物的影響，一旦藥物的作用消失，自主呼吸會自行恢復。況且接受呼吸機治療的病人，有呼吸機的支持，即使有短暫的呼吸抑制，也不會給病人帶來危害[5]。合理地、不失時機地應用這些藥物，可穩定病人情緒，減慢心率，降低機體氧耗及減輕心臟負擔，維持循環穩定。
　　（4）及時調整呼吸模式和呼吸參數，減少呼吸治療的并發癥。呼吸機壓力支持功能的應用，可減少呼吸肌群做功，使呼吸肌得以休息，對呼吸肌力的恢復很有利，值得推介。另外，MG危象病人呼吸功能變化較快，應適時調整，使之與生理需要相適應，在達到呼吸治療的同時，為脫機做準備。
　　（5）要十分重視痰液的清理排除，排痰是呼吸治療過程中的重要環節。清除痰液能使氣道通暢并改善呼吸，避免或加重肺部感染。同時要保持氣道的濕化，長期呼吸機治療會帶走大量的水分，使得氣道干燥，不利于痰液的排出。冬天應加溫濕化，減少氣道刺激和熱量散失。
　　（6）呼吸機治療期間，暫停抗膽堿脂酶藥物的使用。停用抗膽堿脂酶藥物一段時間后，病人可保持或改善對該類藥物的反應性。
　　
　　
　　參考文獻：
　　（1）黃宇光主編高級醫師案頭叢書中國協和醫科大學出版社2000：221
　　（2）常敬賢重癥肌無力病人麻醉教訓人民衛生出版社2001，10：265
　　（3）王世泉主編麻醉意外人民衛生出版社2001，10：264-266
　　（4）常敬賢重癥肌無力病人麻醉教訓人民衛生出版社2001，10：265
　　（5）宋志芳主編現代呼吸機治療學人民軍醫出版社2002，5：197