【摘要】通過分析我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系，認為將靈活就業(yè)人員納入我國醫(yī)療保障體系并出臺相關(guān)醫(yī)療保險制度十分必要，進而從實然的角度考察了我國現(xiàn)行的靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度，并總結(jié)其不足。
　　關(guān)鍵詞：靈活就業(yè)，基本醫(yī)療保險，公共政策，保障體系
　　1引言
　　在向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的過程中，我國就業(yè)格局也從計劃經(jīng)濟時期單一的正規(guī)就業(yè)向市場經(jīng)濟條件下的多種就業(yè)方式轉(zhuǎn)變。在這一轉(zhuǎn)變過程中，各種靈活就業(yè)方式應(yīng)運而生，并迅速擴大，靈活就業(yè)人員隨之急劇增加。但是，另一方面，我國的社會醫(yī)療保障體系卻未能順應(yīng)這一轉(zhuǎn)變而調(diào)整，目前為止，我國還尚未出臺針對靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)。因此，將靈活就業(yè)人員納入到我國醫(yī)療保障體系中就成為當前一個非常緊要的議題。
　　2我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系
　　2.1我國現(xiàn)行醫(yī)療保障體系架構(gòu)
　　國務(wù)院于1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)，按照《決定》的精神，各地要在1999年年底前基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的任務(wù)。然而這個任務(wù)的建立還只能解決城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保障問題，還有部分城鎮(zhèn)人口未被覆蓋，而未被覆蓋人口中的一部分是屬于應(yīng)受社會保護人口或在社會競爭中處于不利地位的人口，因此需要在建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，滿足不同人群的、多層次的醫(yī)療保障要求。我國的醫(yī)療制度基本確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，逐步發(fā)展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，還有對特殊人群的醫(yī)療保障等輔助性制度形式，這三類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國的醫(yī)療保障體系。
　　（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度
　　截止到2006年底，全國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)為15732萬人，“全國大部分地區(qū)(98%)都啟動了基本醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險制度的政策體系基本形成，醫(yī)療保險的保障機制基本得到發(fā)揮，它對促進國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了作用，使參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)，推進了醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)市場的競爭和健康發(fā)展。
　　（2）各種類型的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險
　　隨著基本醫(yī)療保險制度改革的深入進行，商業(yè)醫(yī)療保險作為國家基本醫(yī)療保險的補充，也在努力探索商業(yè)醫(yī)療保險的途徑和作用，不斷創(chuàng)新其業(yè)務(wù)領(lǐng)域、操作技術(shù)和服務(wù)技能，其保障作用日益被人們所認可，廣闊的市場前景變得空前明朗。
　　（3）社會醫(yī)療救助制度
　　社會醫(yī)療救助是整個社會保障體系中的最低層次，它基本上保障三種人在遭遇疾病風險時的最低救助，即第一類是無依無靠、完全沒有生活來源的人;第二類是有勞動能力也有收入來源，但由于特殊原因一時生活困難的人;第三類是有收入來源，但該收入低于國家規(guī)定的最低標準的人。醫(yī)療救助制度非常重要，一些城市紛紛出臺了針對弱勢群體的醫(yī)療救助制度，但這一領(lǐng)域目前的發(fā)展相對遲緩。
　　（4）補充性的醫(yī)療保險
　　我國的醫(yī)療保障體系除了上述三大主體層次外，還有針對基本醫(yī)療保險的不足，解決不同層次、不同類型和不同需求人群的補充性的醫(yī)療保障問題。如由于歷史和制度原因產(chǎn)生的特定人群的醫(yī)療待遇，有離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人等，其醫(yī)療保障水平顯然高于基本醫(yī)療;如軍人退役醫(yī)療保險，是通過國家立法的，與軍人撫恤優(yōu)待、退役安置等共同組成具有中國特色的軍人社會保障體系;如隨著下崗制度的結(jié)束，迅速增加的失業(yè)、下崗職工也結(jié)束了過去享受勞保醫(yī)療的時代，這一特殊群體在收入下降時將面臨更大的醫(yī)療風險，這是中國醫(yī)療保障制度巫待解決的問題。
　　2.2靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的制度缺失
　　我國的醫(yī)療體制改革己取得了很大的進展，但從總體看，新制度運行過程中的問題還比較多。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題有：
　　（1）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
　　雖然目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但各醫(yī)療保險制度間的合作還有明顯欠缺，現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效也不顯著，職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等都沒有得到有效的落實。
　　（2）基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍過窄
　　截止到2006年，全國參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)己經(jīng)達到了15732萬人，但醫(yī)療保險真正的覆蓋面卻只有城鎮(zhèn)就業(yè)人口(28310萬人)的550%，還有近一半的城鎮(zhèn)就業(yè)人員沒有納入基本醫(yī)療保險中來。
　　（3）國家衛(wèi)生費用投入不足
　　從2000年到2005年，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金在逐年增加，然而所占當年GDP的比重卻在逐年下降，與當年GDP的增幅不相符;而全國衛(wèi)生事業(yè)費還似又下降的趨勢，也遠遠趕不上全國財政支出的增幅，即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。
　　2.3靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的必要性
　　大多數(shù)靈活就業(yè)人員都具有收入不穩(wěn)定、勞動報酬低、勞動關(guān)系不固定、文化程度低、工作技能單一等特點，有的甚至屬于社會中的弱勢群體，他們應(yīng)對健康風險的抗擊能力更低。從中國醫(yī)療體系的現(xiàn)行架構(gòu)可看出，靈活就業(yè)人員作為一個特殊的群體，其事實上的醫(yī)療保障制度是缺失的，吸納靈活就業(yè)人員進入到醫(yī)療保障體系中來不僅是靈活就業(yè)人員自身的迫切需要，同時也是醫(yī)療保障制度持續(xù)發(fā)展的需要。
　　（1）吸納靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險是靈活就業(yè)人員自身的迫切需求
　　靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險分兩種情況:一是原來在傳統(tǒng)就業(yè)部門就業(yè)的人員，他們曾經(jīng)享有公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療，如下崗失業(yè)人員；二是幾乎從未參與任何形式的醫(yī)療保險的人員，形成了農(nóng)民工經(jīng)常會因工傷等原因失去工作機會甚至工作能力。
　　（2）讓靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險是醫(yī)療保障制度自身的特點決定的
　　其一，醫(yī)療保險具有普遍性，這就決定了遭遇健康風險是每個人都可能遇到且難以回避的，因此，醫(yī)療保險的覆蓋面應(yīng)該是全體公民;其二，醫(yī)療保險是以保障公民平等的健康權(quán)利末出發(fā)點的，醫(yī)療保險作為國家的一種社會政策和政府行為，是政府對公民應(yīng)盡的責任，享受醫(yī)療保險是每一個公民的權(quán)利，如果國家、全社會的醫(yī)療資源只為部分人享有，顯失公平;其三，醫(yī)療保險的理論基礎(chǔ)是大數(shù)法則，即對于單個個體來說，疾病是不可預(yù)測的，但對于一個群體來說，則是可以預(yù)測的，也只有這樣的社會合作才有力量。
　　（3）靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險是可持續(xù)發(fā)展和社會經(jīng)濟穩(wěn)定的需要
　　2006年醫(yī)療保險基金收支基本平衡且略有盈余，可是隨著人口老齡化的到來和醫(yī)療費用居高不下的問題加劇，醫(yī)療費用的增速很快，醫(yī)療保險基金面臨很大的考驗，這也是現(xiàn)在該未雨綢繆、居安思危的。因此，基本醫(yī)療保險制度的不可持續(xù)性，迫切需要把更多的人納入到覆蓋范圍之內(nèi)。同時，靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險問題還是關(guān)系到就業(yè)、醫(yī)療保障體系的完善、經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展和社會穩(wěn)定的大問題。
　　3靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的現(xiàn)行政策分析
　　3.1國家有關(guān)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的現(xiàn)行政策
　　隨著中國經(jīng)濟體制改革的進一步深化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員逐步增加，這部分人的醫(yī)療保障問題日益突出。為解決靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障問題，2003年5月26日，中國勞動和社會保障部出臺了《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，其主要內(nèi)容包括:①已與用人單位建立明確勞動關(guān)系的靈活就業(yè)人員，要按照用人單位參加基本醫(yī)療保險的方法繳費參保。其他靈活就業(yè)人員，要以個人身份繳費參保;②靈活就業(yè)人員參保，可從建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起步，首先解決靈活就業(yè)人員住院和門診大額醫(yī)療費用的保障問題，也可為有條件的部分靈活就業(yè)人員同時建立個人賬戶和實行大額醫(yī)療補助;③靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的繳費率原則上按照當?shù)氐睦U費率確定;④采取措施促使靈活就業(yè)人員連續(xù)足額繳費;⑤指導和協(xié)助參保的靈活就業(yè)人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點醫(yī)院。
　　3.2地方有關(guān)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的相應(yīng)措施
　　由于《指導意見》出臺較晚，至今還有少數(shù)地方尚未啟動靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的實施方案，現(xiàn)僅對全國已經(jīng)實施了的地市的相關(guān)方案進行總結(jié)，其特點有:①保障范圍包括了與用人單位終止或解除了勞動合同的人員、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、由職業(yè)者以及其他從事非全日制、臨時性工作的人員;②大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的繳費基數(shù)以職工月工資或上年度職工社會平均工資作為繳費基數(shù)，繳費比例從5%到12%不等;③根據(jù)靈活就業(yè)人員的工作特性而設(shè)置的靈活的繳費方式，參保人員可根據(jù)狀況選擇按月、季、半年或一年來繳費;④首次參保的靈活就業(yè)人員從一次繳費到開始享受待遇的間隔時間，一般都規(guī)定為6個月;⑤對于中斷繳費的處理辦法，一般都是參保人員在規(guī)定的繳費時間內(nèi)未繳費即終止待遇享受，在規(guī)定時限內(nèi)要求續(xù)保的，按《社會保險基金征繳條例》的規(guī)定處理，對于超過規(guī)定時限要求續(xù)保的，按照首次參保對待，重新設(shè)立等待期;⑥一般都實行了最低繳費年限制和實際繳費年限制，規(guī)定在基本醫(yī)療保險制度實施前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或參加基本養(yǎng)老保險的年限可視同繳費年限，參保人參加基本醫(yī)保險并足額繳費的累計年限，期限最少須滿10年。
　　4結(jié)束語
　　我國改革開放進入第三十個年頭。在人們充分享受改革開放帶來的巨大成果的同時，失業(yè)問題卻一直困擾著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展。在這一歷史背景中，各種靈活就業(yè)方式應(yīng)運而生，并在勞動力市場上扮演著日益重要的角色，靈活就業(yè)人員迅速增加。然而，這一群體的社會保障問題并未能隨其規(guī)模的擴大而引起政府的高度重視。本文從分析我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系入手，力求表明以下觀點:靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險理所當然應(yīng)納入到醫(yī)療保障體系當中，而現(xiàn)行的靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險政策存在諸多不足，以及相應(yīng)措施。
　　參考文獻
　　[1]吳瑞華.靈活就業(yè)人群醫(yī)療保障問題的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005(6):26.
　　[2]蔡宇、藺國偉.靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險“斷保”現(xiàn)象分析與思考[J].理論界，2006(4):213
　　[3]鄭先平、劉雅.社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險關(guān)系分析[J].中國科技信息，2006(24):184
　　[4]程新宇.弱勢群體與醫(yī)療保健服務(wù)公平問題初探[J].醫(yī)學與哲學，2004(6);15.
　　[5]郭有德、王煥華.中國醫(yī)療保險制度改革的再思考[J].人口與經(jīng)濟，2002(10):159